放射诊疗许可证申请书示范文本

1、申请编号：渝第 号放射诊疗许可申请表申 请 项 目 放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影象诊断申请单位盖章 XX人民医院申请日期 XXXX年X月X日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人，法人单位是指法定代表人姓名； 非法人的单 位，那么填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应中选择与申请内容相符的方框中打五、射线装置的“主要参数是指 X 射线机的额定电流 mA 和 电压 kV 、加速器的最大剂量率、最大 X 射线能量、最大 电子线能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按

2、照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量、“最大等效日操作量应当按照有关标 准计算得出。八、“所在场所和“操作场所是指该放射诊疗工程所在科室。九、“医疗机构等级是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗 机构的等级。分别为“一级、“二级甲等、“二级乙等、“三级甲 等、“三级乙等和“三级丙等医疗机构名称XX人民医院负责人XXX地址重庆市XX区XX路XX号 4000XX联系人XXX 688XXXXX 688XXXXX医疗机构等级三级甲等机构总人数800放射工作人员数108一类：放射治疗口四类：X射线影像诊断立体定向丫刀、X刀治疗X射线CT影像诊断医用加速器治

3、疗CR DR影像诊断质子等重粒子治疗牙科X射线影像诊断钴-60机治疗乳腺X射线影像诊断后装治疗普通X射线机影像诊断深部X射线机治疗其它X射线影像诊断敷贴治疗其他放射治疗工程申请 许可工程二类：核医学PET影像诊断SPECT影像诊断丫相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗放射性药物治疗 其他核医学诊疗工程 三类：介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗 在相应选项中勾注?医疗机构执业许可证?或?设置医疗机构批准书?放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备含放射防护与质量控制设备清单提交资料放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件放射诊疗设备性能检测报告放射工作人员健康监护

4、证明放射卫生防护管理规章制度题录在相应选项中勾注射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器MDV巨 6/100北京XX公司6MV肿瘤科医用X射线诊断机KG- 400西南医用设备500mA放射科牙科X射线诊断机MSD-m福建梅州医疗器械公司10mA口腔科C臂机AXIOM Artisu西门子医疗器械公司800mA手术室医用CT诊断机SCT- 4800CT日本岛津公司250mA放射科模拟定位机F99-IBT北京万东医疗设备公司500mA肿瘤科以下空白非密封型放 射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量Bq最大日操作量Bq操作场所13治疗液态2880.79核医学科125诊断液

5、态8.14 X 1056.03检验科以下空白工作场所级别个数甲级口乙级 1 个在相应选项中勾注丙级 1 个在相应选项中勾注密封型 放射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所60Co1.85 X 1014中国核动力研究院肿瘤科铱1923.7 X 1011俄罗斯肿瘤科1257.4 X 104中国原子能研究所外科以下空白含密封源装置编 号装置名称型号生产厂家放射源核素名称活度Bq活度测量 日期所在场所钻-60远距离治疗机GWGP80B 中国核动力研究院60Co1.85 X 1014肿瘤科丫射线近距离治疗机KLHZ-001四川康联医学工程研究所192Ir3.7 X 1011肿瘤科以下空白审核机关