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附件3 :北京市模范职工小家登记表区、县、局、总公司工会申报工会组织全称填表日期年 月 日工会分会主席（小组长）情况姓名性别年龄职务政治面目兼职情况会员人数联系电话分会（小 组）何时 获得何种 荣誉称号何时被授 予合格职 工小家、先进职工 小 家主要事迹工会分会（小组）会员（代 表）会议评议情况会员人数实到人数满意票数满意率%基层工会 委员会 意见盖章年 月日同 级 党政 意见盖章年 月日盖章年 月日区县局总 公司工会 意见盖章年 月日市产业工 会（市总 工会产业 部门）意见盖章年 月日市总工会 审批意见盖章年 月日

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