早期复极综合征向量图诊断

1、关于早期复极综合征向量图诊断现在学习的是第一页，共29页 1 ERS概念与概念与ECG表现表现 早期复极综合症（早期复极综合症（(early repolari-zation syndrome，ERS) ）是）是临床临床常见的常见的心电图（心电图（ECG）之一）之一，表现为相关导联出现，表现为相关导联出现ST段凹段凹面向上抬高伴面向上抬高伴J波。波。1986年苏联学者年苏联学者Ckopoa根据根据ERS胸导联胸导联J波分部，波分部，可将其分为可将其分为3型：第型：第型特征性改变主要型特征性改变主要出现在出现在V1V3导联；第导联；第型特征性改变型特征性改变主要出现在主要出现在V4V6导联；第导联

2、；第型主要特型主要特征性改变出现在征性改变出现在V1V6导联。导联。 现在学习的是第二页，共29页 目前目前ESR的产生机制还不是很明确。有的产生机制还不是很明确。有学者认为是心室全部去极化之前，部分区域学者认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生向前下偏左的向的心肌提前开始复极，产生向前下偏左的向量，故在量，故在ECG上表现为相应导联的上表现为相应导联的ST段抬高段抬高伴伴J波出现；也有学者认为是由心室基底部最波出现；也有学者认为是由心室基底部最后除极产生的终末向量所形成。本文将通过后除极产生的终末向量所形成。本文将通过ESR的的VCG特征进一步阐明作者的观点。特征进一步阐

3、明作者的观点。现在学习的是第三页，共29页 2 ERS的的VCG表现表现 迄今为止，还没有关于迄今为止，还没有关于ERS的的VCG诊断系统报诊断系统报道。作者通过多年观察发现道。作者通过多年观察发现ERS典型典型VCG特征是：特征是：横面横面QRS环有指向左前并有向右、向后反折的终末环有指向左前并有向右、向后反折的终末向量（终末前向力），其终末向量反折处或最左的向量（终末前向力），其终末向量反折处或最左的凸面一般指向左前约凸面一般指向左前约+20+60，这样投影在，这样投影在V3V5导联形成典型的导联形成典型的J波。额面有指向左侧、偏上波。额面有指向左侧、偏上或偏下、并向右或向上反折的终末向量

4、，投影在或偏下、并向右或向上反折的终末向量，投影在X轴或轴或Y轴，使轴，使I、aVL或或II、III、aVF导联出现导联出现J波。同波。同时伴时伴QRS环不闭合，有较明显指向左前下为主的环不闭合，有较明显指向左前下为主的Q-J向量，使向量，使ECG的相关导联出现的相关导联出现ST段凹面抬高或段凹面抬高或R波波降支根部粗钝，其降支根部粗钝，其ST段抬高程度与段抬高程度与Q-J向量大小有向量大小有关。关。现在学习的是第四页，共29页 由于不同患者由于不同患者QRS环的终末向量出现的方位、前向力、下环的终末向量出现的方位、前向力、下向力与左向力的大小不同表现出不同类型的向力与左向力的大小不同表现出不

5、同类型的ERS特征。通常特征。通常ERS的的QRS环终末向量主要出现在左前上或左前下。在横环终末向量主要出现在左前上或左前下。在横面指向左前的终末向量形态呈面指向左前的终末向量形态呈S形、反形、反2字形，或呈尖角反字形，或呈尖角反折形、半圆形或椭圆形。其折形、半圆形或椭圆形。其S形或反形或反2字形的左下凸、尖角反字形的左下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的左侧凸面点均指向左前，该点之折的尖端、圆形或椭圆形的左侧凸面点均指向左前，该点之后部分终末向量则向右、向后反折，这是形成胸导联后部分终末向量则向右、向后反折，这是形成胸导联J波或终波或终末末r波的关键，如没有反折只能出现波的关键，如没有反折只

6、能出现ST段斜上型抬高而无段斜上型抬高而无J波波或终末或终末r波。其次，该终末向量的前向力波。其次，该终末向量的前向力左向力，随着比例增大有左向力，随着比例增大有J波波的导联向右扩展，直至的导联向右扩展，直至V1-V6导联均有明显的导联均有明显的J波，甚至波，甚至V1-V3导联出现于右束支阻滞一样的终末导联出现于右束支阻滞一样的终末R波。波。现在学习的是第五页，共29页 额面指向左侧的额面指向左侧的終終末向量多呈反折的尖角形或扭结样，末向量多呈反折的尖角形或扭结样，指向左下为主时指向左下为主时II、III、aVF导联出现导联出现J波或波或R波降支根部粗波降支根部粗顿，偏左明显时顿，偏左明显时I

7、、aVL也出现也出现J波；指向左上时波；指向左上时I、aVL导导联可出现联可出现J波波, II、III、aVF导联没有导联没有J波。波。 此外，横面终末向量呈此外，横面终末向量呈S形或反形或反2字形的左下凸、尖角反折字形的左下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的左的尖端、圆形或椭圆形的左侧侧凸面之前或之后凸面之前或之后10毫秒的泪点毫秒的泪点疏密程度与正常疏密程度与正常VCG的的終終末向量相似，与末向量相似，与T环环泪点密度泪点密度对对比均明显稀疏，比均明显稀疏，即反折点之前的泪点较稀疏，之后的泪点与即反折点之前的泪点较稀疏，之后的泪点与初始向量起始部分相似初始向量起始部分相似。所以，作者认为整

8、个。所以，作者认为整个S形、尖角反形、尖角反折形、圆形或椭圆形部分的向量均属于折形、圆形或椭圆形部分的向量均属于QRS的一部分，的一部分，J波顶点并不是波顶点并不是QRS波终点，波终点， 即整个即整个J波属于波属于QRS波的一部波的一部分。分。 下面通过图片逐一解析下面通过图片逐一解析ERS的的ECG和和VCG的特征性改的特征性改变的关系。变的关系。 现在学习的是第六页，共29页 图图1 早期复极综合征心电图与向量图早期复极综合征心电图与向量图 现在学习的是第七页，共29页l 图图1，男，男45岁体检记录的岁体检记录的ECG。QRS时间时间为为100 ms，、aVL、V3V6导联导联ST段呈斜

9、段呈斜上型或凹面向上型抬高上型或凹面向上型抬高0.050.25 mV，V3V6导联有明确的导联有明确的J波，胸导联波，胸导联QRS过渡区右移过渡区右移（V2也呈也呈Rs形），形），导联导联R波降支根部粗钝，波降支根部粗钝，符合符合II型型ERS的的ECG特征。特征。l 上上1、2肋间层面肋间层面ECG的胸导联的胸导联QRS同同样出现过渡区右移，样出现过渡区右移，V1-V6导联导联ST短凹面抬短凹面抬高更明显，其中高更明显，其中V2-V4导联凹面抬高达到导联凹面抬高达到0.25-0.35mV，V2-V6均有明确均有明确J波，波，J波出波出现部位介于现部位介于II型至型至III型型ERS之间。之间

10、。现在学习的是第八页，共29页l VCG显示显示QRS环终末向量在左前偏下，偏环终末向量在左前偏下，偏前较明显，横面前较明显，横面QRS环终末向量呈典型的环终末向量呈典型的S形，形，前向力前向力左向力。左向力。S形下凸指向左前约形下凸指向左前约50，前，前向力约向力约0.26 mV(21 mm0.25 mV/20 mm)，ST向量或向量或O-J向量横面在左前约向量横面在左前约+72方向，电压方向，电压约约0.16 mV（13 mm）这是形成）这是形成V3V6导联导联ST段凹面抬高与段凹面抬高与J波的原因；额面终末向量在左下波的原因；额面终末向量在左下，呈尖角形反折，尖端指向左、略偏下，左向，呈

11、尖角形反折，尖端指向左、略偏下，左向力约为力约为0.17mV，O-J向量在左下约向量在左下约+12，电压，电压约约0.06 mV（5mm），这是），这是、aVL导联出现导联出现J波与波与ST段凹面抬高的原因。由于终末向量的下段凹面抬高的原因。由于终末向量的下向力电压很小，因此在向力电压很小，因此在、aVF导联导联仅表仅表现为现为R波降支根部粗钝，而波降支根部粗钝，而J波不明显波不明显、ST段无段无明显抬高。明显抬高。现在学习的是第九页，共29页 本本VCG不管的额面、横面或右侧面的不管的额面、横面或右侧面的QRS环，其终末向量向后向右反折点之前的环，其终末向量向后向右反折点之前的泪点相对稀疏，

12、反折点之后的泪点才较为密泪点相对稀疏，反折点之后的泪点才较为密集，与起始向量初集，与起始向量初10-15ms泪点相似。所以泪点相似。所以作者认为作者认为ERS中的中的J波并不是波并不是J点抬高所致，点抬高所致，是由心室基底部最后除极所形成的终末向是由心室基底部最后除极所形成的终末向量投影在相关导联出现的终末量投影在相关导联出现的终末r(R)波，其波，其ST段凹面抬高程度与段凹面抬高程度与QRS不闭合有关。也就不闭合有关。也就是说是说J波顶点不是波顶点不是QRS波（环）的终点，整波（环）的终点，整个个S形形的终末的终末向量向量属于属于QRS一部分。一部分。 现在学习的是第十页，共29页 图图2

13、早期复极综合征心电图与向量图早期复极综合征心电图与向量图-1 上上1、2肋间肋间VCG 现在学习的是第十一页，共29页 图图2是图是图1上上1、2肋间层面的肋间层面的VCG，其横面，其横面QRS环、终末向量、环、终末向量、Q-J向量的形态、电压有一定差向量的形态、电压有一定差别。其中常规别。其中常规VCG与上与上1肋间肋间VCG基本相似，上基本相似，上2肋间肋间差别较大，其差别较大，其終終末反折方向完全不一样。横面，常规末反折方向完全不一样。横面，常规导联导联VCG的终末向量前向力约的终末向量前向力约17mm（0.21mV），），Q-J=12mm，(0.15mV)，指向约，指向约+72度；上度

14、；上1肋终肋终末向量前向力约末向量前向力约21.5mm(0.26mV)，Q-J=19mm（0.23mV），指向约），指向约+78度；上度；上2肋间终末向量前向力肋间终末向量前向力约约15mm(0.18mV)，Q-J=14mm（0.175mV），指），指向约向约+64度。此差别是不同胸导联层面度。此差别是不同胸导联层面ECG的的ST段抬段抬高程度、高程度、J波出现导联不同、电压不等的原因所在。波出现导联不同、电压不等的原因所在。现在学习的是第十二页，共29页 血脂高、脂肪肝血脂高、脂肪肝 图图 3早早期期复复极极综综合合征征心心电电图图与与向向量量图图-2 现在学习的是第十三页，共29页 图图3

15、的的ECG常规导联常规导联QRS时限时限92 ms，、aVL、V1V6导联导联ST段呈凹面向上抬高段呈凹面向上抬高0.050.2 mV，、aVL、V1、V3V6导联有明确的导联有明确的J波或波或r波，过渡区明显右移，波，过渡区明显右移，V1的的r波或波或J波时波时限限0.04 s。符合。符合型型ERS的的ECG特征。特征。 上上1肋肋间胸导联间胸导联ST段呈凹面向上抬高程度稍小，但段呈凹面向上抬高程度稍小，但V1的终末的终末r波电压波电压比常规导联比常规导联V1增高增高约约0.1mV，V2导联导联则则出现电压约出现电压约0.35mV的终末的终末r波。上波。上2肋肋间胸导联间胸导联ST段呈凹面向

16、上抬高程比上段呈凹面向上抬高程比上1肋间又小肋间又小一些，其一些，其V1V3导联均有终末导联均有终末r波，电压约波，电压约0.25-0.3mV，时限时限约约0.030.04s。现在学习的是第十四页，共29页 VCG的三个横面的三个横面QRS环呈略偏的椭圆形，环呈略偏的椭圆形，CCW运行，时运行，时限为限为9296 ms，均有指向左前的，均有指向左前的終終末向量，即末向量，即終終末末r向量。其向量。其中常规中常规Frank导联导联QRS环的终末向量呈典型环的终末向量呈典型S形，形，S形下凸指向形下凸指向左前约左前约+28。终末向量前向力。终末向量前向力0.08 mV(3.5 mm)，左向力，左向

17、力0.15 mV(6 mm)，这是形成，这是形成V4V6导联导联J波的基础。上波的基础。上1、2肋间终末肋间终末向量也指向左前，呈反折重叠的尖形与圆弧形，前向力分别为向量也指向左前，呈反折重叠的尖形与圆弧形，前向力分别为0.07 mV(3 mm)、0.125 mV(5 mm)，左向力分别为，左向力分别为0.16 mV(6.5 mm)、0.14 mV(5.5 mm)。上。上2肋间终末向量则明显靠前肋间终末向量则明显靠前，这是，这是上上1肋间层面肋间层面ECG的的V1V3导联有明显终末导联有明显终末r波、波、V4V6导联也有导联也有J波的原因。波的原因。三个层面横面三个层面横面ST向量或向量或O-

18、J向量分别向量分别在左前在左前+45+30方向，电压为方向，电压为0.10.125 mV，所以，所以V2V6导联导联ST段均有不同程度的抬高。段均有不同程度的抬高。现在学习的是第十五页，共29页 额面终末向量在左上，呈椭圆形，终末部额面终末向量在左上，呈椭圆形，终末部分稍向右反折，左向力分稍向右反折，左向力0.15 mV(6 mm)，这是，这是、aVL导联出现导联出现J波的基础。波的基础。 本图同样显示与各层面胸导联本图同样显示与各层面胸导联ECG的的J波波相对应的相对应的QRS环终末环终末S形向量后面部分，即终形向量后面部分，即终末反折向量的顶点或圆弧形左突处之后部分向末反折向量的顶点或圆弧

19、形左突处之后部分向量泪点仍然相对稀疏，与正常人量泪点仍然相对稀疏，与正常人QRS环的终末环的终末向量没有差别。也说明其向量没有差别。也说明其ECG整个整个J波属于波属于QRS的一部分。而且其终末向量除了在左前上的一部分。而且其终末向量除了在左前上外，逐渐向右下或右后下方向反折，没有反折外，逐渐向右下或右后下方向反折，没有反折就没有终末就没有终末J波或波或r波。波。现在学习的是第十六页，共29页 图图3中中ECG的各层面的终末的各层面的终末r波时限波时限0.04 s，上，上1、2肋间肋间V2、V3导联导联rr，其，其VCG横面横面QRS环终末向量在左前，没有在右前形成附加环终末向量在左前，没有在

20、右前形成附加环，终末传到延缓时限分别为环，终末传到延缓时限分别为2224 ms，30 ms，不符合，不符合IRBBB的的VCG改变，与一般改变，与一般CP的的终末终末r波没有明显差别。波没有明显差别。现在学习的是第十七页，共29页 图4 早期复极综合征心电图与向量图-3 现在学习的是第十八页，共29页 图图4是男性是男性28岁健康体检记录的岁健康体检记录的ECG与与VCG，临床未发现特殊疾病。，临床未发现特殊疾病。 ECG的的QRS时限时限0.10秒，秒，V1V6导联导联ST段段凹面向上抬高凹面向上抬高0.050.2 mV，V4V6导联有一般导联有一般ERS的典型的典型J波，波，V1V3导联有

21、明显的终末导联有明显的终末R波波。V1V6导联的导联的QRS与图与图3的的ECG上上1、2肋间肋间相似，所不同的是相似，所不同的是V1V3导联的终末导联的终末R波电波电压明显增高，压明显增高， V2的的R电压达到电压达到1.0mV，RR，R波时限达到波时限达到0.03-0.04 s，与，与不完全性右束不完全性右束支阻滞支阻滞心电图特征相似。但是其心电图特征相似。但是其、V5导联无增导联无增宽的宽的S波，波，aVR呈呈rS，故考虑，故考虑III型型ERS较为合适。较为合适。现在学习的是第十九页，共29页 图图4右边右边VCG分别是常规分别是常规Frank导联及上导联及上1肋肋间层面间层面VCG的

22、横面的横面QRS环。两个环。两个QRS环均呈近环均呈近似圆形，但环体在各个方位上的面积、终末向量似圆形，但环体在各个方位上的面积、终末向量形态、前向力显著不同，其初始向量都指向右前形态、前向力显著不同，其初始向量都指向右前，终末向量在左前，终末传到延缓时限约，终末向量在左前，终末传到延缓时限约18ms。常规导联。常规导联QRS环终末向量呈尖角形或称反环终末向量呈尖角形或称反2字字形向量左下突的尖端及上形向量左下突的尖端及上1肋间肋间QRS环终末向量环终末向量反折扭结处的最前端分别指向左前约反折扭结处的最前端分别指向左前约43和和63，终末向量前向力分别为，终末向量前向力分别为0.137 5 m

23、V、0.437 5 mV，左向力分别为，左向力分别为0.15 mV、0.087 5 mV。现在学习的是第二十页，共29页 表现出常规导联横面表现出常规导联横面QRS环终末向量前向力环终末向量前向力左向力，而上左向力，而上1肋间层面终末向量前向力肋间层面终末向量前向力明显左向力，这就是造成明显左向力，这就是造成V1V3导联终导联终末末R波电压明显增高的原因。其波电压明显增高的原因。其O-J向量均向量均指向左前指向左前+60，电压约，电压约0.125 mV（10mm），故），故V1V6导联均呈凹面抬高。导联均呈凹面抬高。现在学习的是第二十一页，共29页 常规常规Frank导联横面导联横面QRS环呈

24、尖角形或反环呈尖角形或反2字形终末部分向量左前尖端部分投影在字形终末部分向量左前尖端部分投影在V4V6导联轴正侧，导联轴正侧，使使V4V6导联出现矮的导联出现矮的J波。由波。由于该终末向量的前向量仅于该终末向量的前向量仅0.125 mV(5 mm)，无，无法解释法解释V1V3导联高导联高R波的波的VCG特征。特征。究其究其原因，从解剖角度看，心室基底部，特别室上原因，从解剖角度看，心室基底部，特别室上嵴处位于心室最高部位，该处相对前胸部第嵴处位于心室最高部位，该处相对前胸部第3肋肋间高处，其除极向量又指向左前上，而常规间高处，其除极向量又指向左前上，而常规VCG的胸部电极均放置在第的胸部电极均

25、放置在第5肋间层面，比肋间层面，比ECG的的V1、V2导联电极放置在第导联电极放置在第4肋间肋间还还低低1个个肋间。这样常规导联横面肋间。这样常规导联横面VCG自然反映不出自然反映不出ECG胸导联胸导联V1、V2明显终末明显终末R波的实际向量了波的实际向量了。故遇到这样的故遇到这样的ECG，需要加做上，需要加做上1肋间肋间、甚至、甚至上上2肋间肋间层面的层面的VCG。现在学习的是第二十二页，共29页 前面已经讲到这幅图左胸导联呈典型的前面已经讲到这幅图左胸导联呈典型的ERS特征，而右胸导联的终末特征，而右胸导联的终末R波与不完全性波与不完全性右束支阻滞心电图的终末右束支阻滞心电图的终末R波极其

26、相似波极其相似，为何，为何不诊断不诊断IRBBB？主要是其主要是其VCG横面横面QRS环终末环终末向量在左前，没有在右前方形成终末附加环，向量在左前，没有在右前方形成终末附加环，两个层面横面两个层面横面QRS环终末传到延缓时限仅约环终末传到延缓时限仅约18ms，远小于，远小于IRBBB对终末传到延缓时限要求对终末传到延缓时限要求30ms的要求，所以也不符合的要求，所以也不符合RBBB的的VCG特特征。而且同一个的终末向量投影在不同层面的征。而且同一个的终末向量投影在不同层面的胸导联出现不同形态、电压的胸导联出现不同形态、电压的J波或终末波或终末R波，波，只能都看成所谓的只能都看成所谓的J波或大波或大J波，波，故故诊断诊断III型型ERS较合理。较合理。现在学习的是第二十三页，共29页 此外，上此外，上1肋间横面肋间横面QRS环环終終末向量末向量相当相当ECG的的V1V3导联终末导联终末R波顶点处之前的泪点波顶点处之前的泪点运行仍然很快，顶点之后反折部分部泪点才逐渐运行仍然很快，顶点之后反折部分部泪点才逐渐变得密集，与初始向量前变得密集，与初始向量前20ms相似，而且相似，而且E