管制人员在工作期间的人为因素剖析

1、管制人员在工作期间的人为因素剖析关键词：管制 工作 人为因素 0 引言 人为差错（人为因素）在空中管制中作为影响航空安全的重要原因，因空中交通管制所发生的事故及事故症候等不安全事件中，人为差错几乎占了100%。因此，减少人为差错已成为空管部门降低事故率的重要途径。据此，笔者就管制员在工作期间的人为差错做一定分析，减少因人为差错导致的航空事故。 1 人为差错的成因及种类 在国际民航组织编写的安全管理手册(SMM)中，人为差错被看作是大多数航空事件的起因或促成因素。人为差错的成因大致可归纳为：文化因素、培训因素、人的因素、程序因素、设备设计因素、组织因素、其他因素等。在众多的人为差错促成因素中，根

2、据SHEL模型，还可细分为4大关系:人与人(L-L) ，人与软件(L-S)，人与环境(L-E)和人与硬件(L-H)。在此模型中，各方块之间配合是否得当与方块本身的特性一样重要。配合不当可引起人为差错。 1.1 管制员在空中管制中的人为差错 空中交通管制工作是一种动态的、多变量的、人为因素起主要作用的开放系统，系统不确定的因素多、逻辑关系复杂，基本事件发生的概率也很难确定。人为差错在空管工作中的发生是有一定规律可循的。Frank Bird的金字塔定律指出，大约600次的一般差错，会有30次严重差错，而每10次严重差错，会有一次二等以上的事故。这说明小的差错多了，发生事故也是必然的。 1.2 人与

3、人的关系原因 空管工作中造成管制员人为差错的主要原因一般来自于“人、通信设备、工作环境、安全管理”等因素，其中最主要的因素是“管理”，因为管理因素可直接或间接地影响和决定其他3个因素。当然，管制员的身体、心理和综合业务素质，所用通信设备的干扰和缺陷，管制工作环境也是很重要的因素。在这提到的“管理”因素，恰恰就是属于SHEL模型中的人与人的关系。差错按时效性可分为显性差错和隐性差错。显性差错是指从其结果立刻得出了差错的结论，工作在一线的管制人员的差错属于这一类。隐性差错是指因其结果不会立刻显现出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统工作流程设计和管理工作有关的差错就属于此类。在这里体现的

4、是SHEL模型里面的人与人和人与软件的关系。以往我们分析事故仅局限于显性差错，安全问题往往归结为一线工作人员的失误。其实归根结底是管理和机制问题，也就是隐性差错在起作用。出现失误当然是事故差错的直接原因，但这些差错行为是在一定条件下发生的，而这些条件又取决于管理层。事实上，管理层特别是决策层，提出要求、制定规章、控制资源，主宰着系统的运行方式，规定了一线人员的工作环境和文化氛围。实验表明，人体集中精神连续工作的时间是40分钟到1小时，超过这段时间就会出现“走神”的现象，这种现象会影响工作使操作失误增加。因此，一般每过40分钟到1小时就要将岗上的人员换下来休息，以保证岗上人员随时随地精力充沛。所

5、以，管理层制定的规章及坐休时间是否合理成为了能否减少管制人员工作负荷的关键。 1.3人与软件的关系原因 空中交通管制是一项即时性很强的工作，不仅需要管制员具有敏锐的洞察力、果断的决策力，还需要进行定期的培训和考核。而空管事件中暴露出的管制员技能差、设备操作不熟练等各种问题，一定程度上说明了培训和考核的不足。例如，在航空器的话筒发生卡阻，造成管制频率阻塞时，有管制员竟多次在话筒中询问是哪架飞机的话筒卡住了。这正是因为对陆空通话设备使用半双工原理的不了解，即收发不能同时进行，使得航空器驾驶员无法收听到管制员的呼叫。这种知识上的欠缺，将会直接导致管制员采取错误的处置方案或错过处置时机，造成严重后果。

6、因此，对管制员进行定期培训和考核，不仅能提高其处理紧急事件的能力，还能减少管制员人为差错的发生。 1.4人与环境的关系原因 自然环境对人的工作影响很大。实验表明，人体的舒适温度是(235)，在过热或过冷的环境下，管制员都很难正常进行工作，不但影响工作效率而且容易发生差错。噪音也是影响人工作状态的一个重要因素，研究认为噪音使人感到不愉快，产生心理情绪、分心，干扰人的正常工作。 1.5人与硬件的关系原因 电脑运行的软硬件系统是以人为主导因素的，在人机互动中难免会出现故障。根据统计资料显示，在当前空管航空事故和不正常情况中，机器和设备原因大约占到23%。比如，管制员工作时要随时看航空器或雷达信号，如

7、果照明条件不好，很容易使眼睛疲劳，直接影响管制工作，如果为了看清雷达屏幕而将光线调得很亮，光源会在雷达屏幕上引起反光，掩盖雷达信号，反而如果将光源光线调暗，又会出现影响管制员填写进程单的情况，所以，应该认真考虑设计管制工作设备，使之能有效配合管制员的工作。 2 降低人为差错确保飞行安全 空中交通管制员的超强度的工作负荷，在紧张的状态下工作，容易疲劳。特别在夜间飞行活动相对较少时，注意力容易放松、生物钟被打乱、极易出现“错、忘、漏”等人为差错。要减少空管工作中的人为差错，重点工作应放在易发生人为差错的环节上控制，以点带面、防微杜渐、才能有效地从根本上控制和减少人为差错。2.1加强警示安全教育，提

8、高风险防范意识 加强空管人员的政治思想、作风建设和职业道德等方面的教育，是预防和减少人为差错的根本环节，其目的是要让管制人员牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，努力培养形成“警钟长鸣、居安思危”的观念。 2.2完善规章制度，认真执行各项措施 狠抓规章制度的落实，改变管理制度。管理制度是空管工作的依据，也是实践经验的总结，只要使各项制度真正落到实处，并且在执行的过程中对其不断完善和充实，就可以大大地减少人为差错的发生。 2.3增强管理、深入研究，做到有的放矢 通过对人为因素的研究，努力为管制员创造适宜的温度、湿度，及安全舒适的工作环境，这有利于管制员的精心指挥。对于前面所提到的管制室光线安排问

9、题，建议分为两种，一种是比较暗淡的背景光源，另一种是比较明亮的直射进程单架的光源，这样就能使观察雷达屏幕和填写进程单二者可以兼得。防止管制员超负荷、超时工作，减少加班工作的情况，合理安排作息制度和值班力量，保证良好的工作效能。规范陆空通话程序，标准的术语及适中的语速有助于提高通信的实效；准确使用和填写进程单，这有助于飞行调配和冲突预测。防止寻呼台、大功率无绳电话及大功率调频广播等干扰陆空通话。此外，减少管制员工作环境噪音也是值得关注的。防止酒精和药物的滥用对管制员中枢神经系统的影响，这些物品会降低其工作效能。实行“双岗制”，其能有效弥补人为差错；掌握轻重缓急的原则，这在管制工作中至关重要。飞行冲突告警和低高度告警是空管安全的最后一道防线。 人为差错是影响民用航空器飞行安全的关键因素，也是空管不安全事件和事故的主要原因。总之，作为一个空管人员应该认真了解工作中人为差错产生的原因和特性，立足实际不断改进工作，持之以恒地加强安全