外科骨科工作日志陈婵婵

1、  临床护理工作日志学生姓名 陈婵婵 所在学校 浙江医学高等专科学校 完成日期: 2013-8-4 一、接诊该患者第一天 （ 2013-7-24）书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一） 、病人的一般情况病人: 朗松 床号: 392-043 年龄: 20岁 住院号:854165 入院日期: 2013-7-26 手术日期: 2013-7-29 过敏史:

2、无 手术史： 无 文化水平: 高中 宗教信仰: 无 职业 工人 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二） 、诊断 掌骨骨折 三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉 左手疼痛5小时。机械压伤致左手掌疼痛，伴出血5小时。患者5小时前因机械压伤致左手掌疼痛，伴活动受限3小时，皮肤挫伤出血，量不多，非喷射性，越100毫升，随即于我院急诊，经简单包扎止血等保守治疗，拟“掌骨骨折”收入我科。否认高血压糖尿病史，否认药物、食物过敏史。患者步行入院，神志清，精神可，呼吸平稳，左手掌石膏托外固定，指端血运，皮温，感觉均正常，活动受限，外层干燥。医嘱予骨科

3、护理II级，普食。BS评分4+4+4+3+3+3=21分。跌倒评0分。2013-7-26血报告示：中性粒百分数、酸性粒百分数、淋巴百分数、酸性绝对值、红细胞压积、平均血红蛋白量、平均血小板体积均正常。四） 、今日治疗医嘱: 静脉用药: 口服用药： 10%生理盐水500ml七叶皂苷钠奥美拉唑甘露醇针 500ml 鹿瓜多肽针 治疗/护嘱: 骨科护理 II 级 饮食： 普食监测生命体征频率: qd 活动: 自主活动 药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间头孢曲松针（泛生舒）甘露醇针用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔染皮肤软组织感染.1组织脱水药。渗

4、透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。2作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。3术前肠道准备。1g500mlIvgttIvgtt1. 药片应和液体一起整片吞服，而不应当咀嚼或压碎2. 避光，密闭，在干燥处保存1输入的速度不可过快或过慢2防止外渗甘露醇为高渗药，若外渗，局部组织出现红肿，严重时变性坏死。QdQd鹿瓜多肽针奥美拉唑用于风湿，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，各种类型骨折，创伤修复及腰腿疼痛等1、消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。2、应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃

5、黏膜损伤；3、亦常用于预防重症疾病（如 脑出血 、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；24mg40mgIvgtt1.静脉滴注给药时宜单独使用。1. 过敏体质者慎用。2. 使用时发现药品破损或瓶盖松动勿用。3. 如用本品长期伴有发热，皮疹等应停止用药并咨询医生。1当怀疑和治疗胃溃疡时，应先排除胃癌可能性再使用本药品，因用本药品可减轻其症状，从而延误诊断治疗肝肾功能不全者慎用3不良反应及发生率与雷尼替丁相似，主要有恶心，上腹痛等。皮疹也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗4、对本品过敏者禁用。5、严重肝肾功能不全者慎用。6、奥美拉唑注射剂只能用于静脉滴注用，不能用于静脉注射。Qd五） 、今日辅

6、助检查 心电图示：1、窦性心律过缓 胸片X线检查示：左手掌骨骨折切复内固定术后六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神志清，精神一般，夜眠安，能与医务人员沟通，应对恰当；无幻觉，定向力障碍。日常活动不觉乏力A 评估 日常生活耐受程度T 措施1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活E 健康宣教 1.应卧床休息。2.合理饮食（低脂普食）呼吸系统两侧胸廓起伏对称，呼吸平稳，呼吸音清，R：20次分循环系统血压120/74mm/hg，心率80次/分，心率正常，各瓣膜区未闻

7、及杂音，无诉头痛头晕。消化系统进普食，胃纳一般，无恶心，腹胀，黄疸2.遵医嘱给予静脉滴注补充其营养。E 宣教 合理饮食的重要性，饮食注意要点泌尿生殖系统：自主排尿，尿自控与年龄相仿，尿色偏深黄尿色清A 评估 观察病人的尿色、尿量，观察有无感染可能以及大便性质的改变T 措施 2.嘱病人多饮水，减少细菌感染机会皮肤肌肉骨骼系统：口腔黏膜湿润完整，无瘙痒，皮肤温暖，干燥，完整，左上肢疼痛。安全/ 疼痛/ 舒适：BS评分4+4+4+3+3+3=21分，疼痛：与手术创伤有关A 评估 观察及评估患者的疼痛等级 T 措施 宣教1.评估疼痛程度和部位2.跟病人聊天转移其注意力3.继续观察及评估患者的疼痛等级4

8、.指导患者及家属正确使用镇痛泵心理认知能力正常，对疾病知识不是十分了解，家属对患者的健康担心，能给予患者家庭心理支持。1. 焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识。2. 知识缺乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，了解疾病相关识，能积极配合治疗。A评估 患者焦虑程度及对疾病的认知程度T措施 宣教1.多与患者沟通，通过疾病相关知识教育使其正确认识对待，积极配合治疗。2.适当介绍药物作用及注意事项。3.经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。流行病学无输血，吸毒及外伤史六） 、一天的护理总结报告第一天班内病人一般病

9、情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：患者班内神志清，精神软，生命体征平稳，尾骶部皮肤完整， BS评分4+4+4+3+3+3=21分。本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者精神状态、胃纳情况、夜眠休息情况2. 协助日常生活护理，满足患者生活需要3.了解患者对掌骨骨折相关知识程度，给予术前准备及相关知识宣教。病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：患者神志清，精神佳，生命体征平稳，尾骶部皮肤完整。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察病人生命体征、情绪等。 二、 患者动态病情变化及护理 书写目

10、的：为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。 熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理 熟悉患者实验室检查指标的变化及意义 明确该患者住院期间给予的健康宣教内容一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者5小时前因外伤致左手掌疼痛不能活动，为求进一步治疗，拟掌骨骨折收住入院，x线检查示：左手3,4,5掌骨骨折。7月29日在臂丛麻醉下行掌骨骨折切复内固定术，术后给予消炎止痛治疗。现在患者情况稳定，无诉疼痛。 二）、治疗变化：同前三）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施日期护理问题相关因素预期目标护理措施

11、效果评价2013-7-31焦虑与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识有关无焦虑情绪；情绪稳定，能积极配合治疗。 A评估 患者焦虑程度及原因T措施 宣教1. 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。2通过疾病相关知识教育使其正确认识对待疾病，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），积极配合治疗。3.鼓励家属多予患者家庭心理支持。2013-7-24病人情绪稳定，能积极配合治疗。 2013-7-31知识缺乏缺乏与疾病相关的知识了解疾病相关知识，自我保健意识增强 A评估 患者对疾病的认知程度T措施 宣教1根据病人的文化程度讲解与疾病相关的知识（休

12、息、营养、治疗、预防等）2告知患者如何避免加重病情的诱因。2013-7-24病人对自身疾病知识 有所了解，能积极配合治疗2013-7-31疼痛与手术引起的组织损伤有关住院期间患者无诉疼痛A 评估 观察及评估患者的疼痛等级 T 措施1.评估疼痛程度和部位2.跟病人聊天转移其注意力3.继续观察及评估患者的疼痛等级 E 宣教指导患者及家属正确使用镇痛泵8.11患者诉无明显疼痛，疼痛有所缓解本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？ 1. 测量生命体征、观察腹部体征变化情况。 2、遵医嘱予抗炎、补液、止血、对症支持治疗，观察药物的疗效及副作用。 3、作术后休息、活动、饮食等相关指导 4.告知病人有关

13、骨折的相关知识，平时注意安全，进食含钙丰富的食品或适当补钙。 病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态： 患者生命体征平稳，创口敷料干燥、包扎良好。医嘱予外护级，禁食，床头心电监护，血氧饱和度监测，抗炎、补液、止血、对症支持治疗。现予取平卧位，待生命体征平稳后取自主卧位。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：密切观察生命体征及血运皮温变化。 四）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得 通过这次的整体护理，让我对于患者的整体病情发展有了更深的认识，对于相关疾病的临床表现 、相关的实验室检查的意义，以及相关的治疗和护理要点有了更深的了解。在整体护理过程中，也建立了良好的医患关系，得到了患者很好的配合，取得了患者的信任。对于自己来说是跨出了很大的一步。五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教? 1、术后取平卧位。麻醉清醒后，四肢可以自由活动，2 h翻身一次,翻身时可垫软枕,使其舒适安全,6 h后改半卧位。2、什么时候进食，术后3到4小时即可进食3、让患者及家属认识到术后早期活动的重要性四、护理工作日志书写的心得与建议 ：我觉