肾病综合征nephroticsyndrome王君俏

1、?内科护理学内科护理学? 肾病综合征病人的护肾病综合征病人的护理理广东药学院护理学院李静广东药学院护理学院李静芝芝教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】1 1原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊断、护理措施；断、护理措施；2 2原发性肾病综合征的健康教育。原发性肾病综合征的健康教育。【熟悉】【熟悉】1 1原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；2 2原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。【了解】【了解】1 1原发性肾病综合征的病因、发病机制；原发性肾病综合征的病因、发病机制；2 2

2、原发性肾病综合征的常见病理类型。原发性肾病综合征的常见病理类型。 多种病因多种病因多种病理改变多种病理改变多种临床疾病多种临床疾病根据国外统计，其发病率约为根据国外统计，其发病率约为2/2/万万原发性原发性原发于肾脏本身的肾小球疾病原发于肾脏本身的肾小球疾病为免疫介导性炎症所致的肾脏损害为免疫介导性炎症所致的肾脏损害v 继发性继发性继发于全身性或其他系统疾病继发于全身性或其他系统疾病NSNS的分类和常见病因的分类和常见病因 分类分类 儿童儿童 青少年青少年 中老年中老年原发性原发性 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾

3、炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性病变局灶性节段性病变继发性继发性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 SLE SLE 糖尿病肾病糖尿病肾病 乙肝相关性肾小球肾炎乙肝相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 先天性肾病综合症先天性肾病综合症 乙肝相关性肾小球乙肝相关性肾小球 炎骨髓瘤性肾病炎骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病v发病年龄、起病缓急与病理类型有关发病年龄、起病缓急与病理类型有关v典型临床表现典型临床表现v并发症并发症原发性肾病综合症的病理类型及临床特征原发性肾病综合症的病理类型及临床特征v微小病变型肾病微小病变型肾病v以儿童男多于

4、女多见；以儿童男多于女多见；v可有过敏病史；可有过敏病史；v典型的典型的NSNS临床表现；临床表现；v一般无持续一般无持续HBPHBP和肾功能减退、无肉眼血尿；和肾功能减退、无肉眼血尿；v90%90%对糖皮质激素敏感，复发率可达对糖皮质激素敏感，复发率可达60%60%。v系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎v我国发病率高，好发于青少年男多于女我国发病率高，好发于青少年男多于女 ；v半数起病急骤，局部为隐匿性，半数有前驱感染史；半数起病急骤，局部为隐匿性，半数有前驱感染史；v多有肉眼血尿。多有肉眼血尿。v系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎v好发于青少年，多起病急骤，好发于青少年

5、，多起病急骤，70%70%有前驱感染；有前驱感染；v常伴急性肾炎综合症表现，几乎均有血尿；常伴急性肾炎综合症表现，几乎均有血尿；v进展快，高血压、肾功能损害出现早，预后差；进展快，高血压、肾功能损害出现早，预后差；v治疗困难，尤其成人疗效差。治疗困难，尤其成人疗效差。v局灶节段性肾病局灶节段性肾病v多发于青少年男性，多隐匿起病；多发于青少年男性，多隐匿起病；v以肾病综合症为主要表现；以肾病综合症为主要表现；v对糖皮质激素和细胞毒性药物治疗反响差。对糖皮质激素和细胞毒性药物治疗反响差。v膜性肾病膜性肾病v多见于中老年，通常起病隐匿；多见于中老年，通常起病隐匿；v80%80%表现为表现为NSNS，

6、一般无肉眼血尿；，一般无肉眼血尿；v极易发生血栓栓塞极易发生血栓栓塞v进展缓慢，治疗效果差。进展缓慢，治疗效果差。v大量蛋白尿大量蛋白尿v分子屏障、电荷屏障受损分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。v高跨膜压、高滤过、高灌注高血压、高跨膜压、高滤过、高灌注高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等可高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等可加重尿蛋白排泄加重尿蛋白排泄典典 型型 临临 床床 表表 现现大量选择性蛋白尿尿蛋白大量选择性蛋白尿尿蛋白以清蛋白为主以清蛋白为主v低蛋白血症低蛋白血症v低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非低蛋白血症与蛋白

7、尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成缺乏弥补完全一致，只有当肝脏合成缺乏弥补丧失时出现；丧失时出现；v胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入缺乏、吸收不良等因素可进一步摄入缺乏、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。加重低蛋白血症。u血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L30g/Lu免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、 金属结合蛋白减少金属结合蛋白减少v水肿水肿最突出最突出的体征；的体征；水肿程度与低蛋白血症的程度呈水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关正相关，当，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长

8、至少液容量增长至少5Kg严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液v高脂血症高脂血症高胆固醇血症高胆固醇血症最常见最常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加；可增加；年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。血脂水平。v感染感染 为为最常见最常见并发症并发症 以以呼吸道、泌尿道、皮肤呼吸道、泌尿道、皮肤多见多见 相关因素：营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激相关因素：营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素的使用素的使用 临床上由于糖皮质激素的使用，感染的临床征象临床上由

9、于糖皮质激素的使用，感染的临床征象 已不典型已不典型 治疗不及时彻底，感染是导致治疗不及时彻底，感染是导致NSNS复发和疗效不嫁复发和疗效不嫁的主要原因之一的主要原因之一并并 发发 症症v血栓、栓塞血栓、栓塞 相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用；素的使用； 以以肾静脉血栓肾静脉血栓最常见，其次为肺血管血栓、下最常见，其次为肺血管血栓、下肢静脉血栓；肢静脉血栓； 血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要原因。预后的

10、重要原因。v急性肾衰急性肾衰v1 1急性肾前性氮质血症急性肾前性氮质血症v患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量缺患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量缺乏表现；乏表现；v与与NSNS突然发作、严重低蛋白血症和过突然发作、严重低蛋白血症和过度使用利尿剂有关；度使用利尿剂有关；v多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。v2 2肾实质性急性肾衰肾实质性急性肾衰vNSNS起兵后几周无任何诱因突发少尿、起兵后几周无任何诱因突发少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化；无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化；v扩容、利尿无效，须透析；扩容、利尿无效，须透析；v多发于成人多发于成人v其他其他v

11、蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱v蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍v免疫力低下免疫力低下v微量元素缺乏铁、锌、铜；微量元素缺乏铁、锌、铜；v钙、磷代谢障碍钙、磷代谢障碍v内分泌紊乱内分泌紊乱v药物结合蛋白减少药物结合蛋白减少可使血浆游离药物可使血浆游离药物浓度增加，加重药物毒性；排泄增速，浓度增加，加重药物毒性；排泄增速，减低药物疗效减低药物疗效v高脂血症：心血管并发症高脂血症：心血管并发症四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查v尿液检查尿液检查 尿中可有红细胞、颗粒管型尿中可有红细胞、颗粒管型v血液检查血液检查 血清清蛋白血清清蛋白30g/L60 6

12、0 一般不受限制一般不受限制 不限制不限制 25 2560 0.6g/kgd (60 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的优质蛋白的优质蛋白) ) 5 525 0.6g/kgd (25 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的优质蛋白的优质蛋白) ) 或者或者0.3g/kgd (0.3g/kgd (同时补充必需氨基酸同时补充必需氨基酸 9 9 或酮酸或酮酸) ) 60(1g/d)( 1g/d)的血压目标值的血压目标值 125/75mmHg( 125/75mmHg(平均动脉压平均动脉压92mmHg

13、)92mmHg)推荐的药物推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂, ,上述两种药上述两种药 物也可与利尿剂合用物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病对其他病因的慢性肾脏疾病, ,也可选用钙通道阻滞剂、也可选用钙通道阻滞剂、受体受体 阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂降脂治疗降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病的开展，增加高脂血症可加速肾小球疾病的开展，增加心、脑血管病的发生率心、脑血管

14、病的发生率多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药用降脂药抑制免疫与炎症反响抑制免疫与炎症反响 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素- -药理作用药理作用抑制免疫反响抑制免疫反响抑制炎症反响抑制炎症反响抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性影响肾小球基底膜通透性根据对下丘脑垂体根据对下丘脑垂体- -肾上腺皮质轴抑制时间肾上腺皮质轴抑制时间 短效短效(12h)(48h)(48h)： 地塞米松地塞米松利尿利尿消除蛋白尿消除蛋白尿应用原那么起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周缓慢减药：足量治疗后每23周减量10%，减至2

15、0mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量长期维持：最小有效剂量10mg/d个体化治疗 给药方法给药方法每日给药法：大多数采用，中效泼尼松每日给药法：大多数采用，中效泼尼松隔日给药法：维持期隔日给药法：维持期冲击疗法：甲泼尼松龙冲击疗法：甲泼尼松龙细胞毒药物细胞毒药物防治肾小球硬化和肾间质纤维化防治肾小球硬化和肾间质纤维化用于用于“依赖型依赖型或或“激素抵抗型激素抵抗型 ，常与激素合，常与激素合用用环磷酰胺为最常用的药物环磷酰胺为最常用的药物环孢素环孢素用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征征可通过选择性抑制可通过选择性抑制T T辅助细胞及细胞毒

16、效应而起作辅助细胞及细胞毒效应而起作用用并发症防治并发症防治感染感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。 免疫增强剂效果不肯定。免疫增强剂效果不肯定。血栓及栓塞血栓及栓塞血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时，普遍存在高时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂肝素、低分子凝状态，可给予抗凝剂肝素、低分子肝素、华法林、潘生丁、阿司匹林等肝素、华法林、潘生丁、阿司匹林等预防；预防；

17、一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗或链激酶溶栓治疗6h6h内效果最正确，内效果最正确，但但3 3天内仍可望有效，同时配合抗凝天内仍可望有效，同时配合抗凝治疗半年以上治疗半年以上急性肾衰竭急性肾衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂袢利尿剂 血液透析血液透析 原发病治疗原发病治疗 碱化尿液碱化尿液 蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱饮食治疗饮食治疗其他措施其他措施ACEIACEI、ARBARB中药黄芪中药黄芪3060g/d 3060g/d 煎服煎服降脂药：降脂药：HMG-CoAHMG-CoA复原酶抑制

18、剂，如洛伐他复原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等 中医治疗中医治疗辨证论治：脾肾阳虚辨证论治：脾肾阳虚一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反响不良反响雷公藤雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用害及

19、血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：法：2040 mg tid2040 mg tid体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。有关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。减少及吸收障碍有关。有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和与机体抵抗力下降、应用激素和或免疫抑制剂有关。或免疫抑制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良与水肿、营养不良有关。有关。八、护理措施八、护理措施遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细遵嘱使用利尿剂

20、、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物胞毒等药物观察疗效及不良反响观察疗效及不良反响用药本卷须知：用药本卷须知：不可随意增量、减量或停药不可随意增量、减量或停药口服糖皮质激素饭后服用，应用口服糖皮质激素饭后服用，应用CTXCTX多饮多饮水水八、护理措施八、护理措施营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量饮食护理饮食护理蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐去除率调整蛋白质的摄入量应根据肌酐去除率调整蛋白质的摄入量热量：热量：126126147kJ(30147kJ(3035kcal)/35kcal)/kgdkgd脂肪：少食动物

21、脂肪，多食植物油及鱼油脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物补充微量元素：铁、钙补充微量元素：铁、钙营养监测营养监测记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足足定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态 八、护理措施八、护理措施有感染的危险有感染的危险v预防感染预防感染 减少环境中的细菌减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强健康指导：告知

22、病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖休息和营养，注意保暖v病情观察病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰啰音、尿路刺激征、皮音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象肤红肿等感染征象八、护理措施八、护理措施有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险v皮肤护理皮肤护理v观察皮肤有无红肿、破损观察皮肤有无红肿、破损九、健康指导九、健康指导“慢性肾脏病是一种生活方式疾慢性肾脏病是一种生活方式疾病病v休息与运动休息与运动 v 注意休息，防止劳累；并适当活动，以免发生血栓注意休息，防止劳累；并适当活动，以免发生血栓v饮食调理饮食调理v告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性饮食重要性v指导按病情选择适宜食物，并合理安排每日饮食指导按病情选择适宜食物，并合理安排每日饮食v预防感染预防感染v防止受凉、感冒，注意个人卫生防止受凉、感冒，注意个人卫生v用药指导用药指导 v告知不可擅自减量或停用激素告知不可擅自减量或停用激素v介绍各类药物的使用方法、本