某省特检院公用管道定期检验报告格式

1、 质量文件编号：XXXX/RDD-10-1.00 报告编号：公用管道定期检验报告使 用 单 位： 设 备 类 别： 设 备 品 种： 使用登记证号： 压力管道代码： 检 验 类 别： （年度检查、 全面检验、合于使用评价 ）检 验 日 期： 检验单位：XXX省特种设备检测院核准证号：注 意 事 项1、本报告书为依据压力管道定期检验规则公用管道（TSG D7004）对公用管道进行定期检验的结论报告。2、报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。3、本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和本院的检验专用章或公章、检验机构核准证号者无效。4、本报告书一式两份，由检验机

2、构（或评价机构）和使用单位各自保存。5、受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。6、本报告复印无效。单位地址：邮政编码：联系电话：E-mail ：单位主页：WWW公用管道年度检查报告目录报告编号：序号检验项目页码附页、 附图1公用管道年度检查结论报告2资料审查报告3宏观检查报告4防腐（保温）层检查报告5电性能测试报告6阴极保护系统测试报告7壁厚测定报告8介质腐蚀性调查报告9安全保护装置检验报告公用管道年度检查结论报告报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日期性能参数管道长度 Km管道规格 设计压

3、力 MPa设计温度 设计介质 管道材质 操作压力 MPa 操作温度 主要依据压力管道定期检验规则-公用管道问题与 处理意见注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或附页），不印制检查结论 允许使用进行全面检验许用参数压力： MPa温度： 介质：其他：检查：日期：核准证号：（检验机构检验专用章）年 月 日审批：日期：(注：如果年度检查由使用单位自行进行，则本表右下栏的“检验机构核准证号”删除，将“检验机构检验专用章”改为使用单位的“检查专用章”或者公章。不注不印制)共 页 第 页公用管道年度检查报告附页(1)报告编号：序号检查项目及内容检查结果备注11资料审查(1)安全管理资料

4、使用登记证2安全管理规章制度与安全操作规则3作业人员上岗持证情况4(2)技术 档案资料定期检验报告5设计和安装、改造、维修、等施工、竣工验收资料6(3)运行 状况资料日常运行维护记录7隐患排查治理记录8改造、维修资料9故障与事故记录102宏观检查(1)地面泄漏情况11(2)位置与走向管道位置12管道埋深13管道走向14(3)地面标志15(4)管道沿线地表环境16(5)跨越管段17(6)穿越管段18(7)凝水缸19(8)阀门、法兰、补偿节等管道元件20(9)其他213 防腐（保温）层224电性能测试(1)电绝缘装置23(2)电连续性能公用管道年度检查报告附页(2)报告编号：序号检查项目及内容检查

5、结果备注245阴极保护系统测试(1)保护电位25(2)牺牲阳极输出电流、开路电位26(3)管内电流27(4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻28(5)阴极保护运行状况保护率29运行率30排流效果31阴极保护系统设备和排流设施326 壁厚测量337 介质腐蚀性调查348 安全保护装置检验说明：检查：日期：审核：日期： 注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×”，并且在备注栏中说明。资料审查报告报告编号：管道名称管道编号管理单位起止位置设计单位长度，km安装单位施工及验收规范设计规范竣工日期设计压

6、力, MPa投用日期设计温度，实际使用年限管道规格操作压力, MPa腐蚀裕量操作温度，管道材质上次检验日期防腐层材料上次报告编号安全管理资料使用登记证安全管理规章制度与安全操作规则作业人员上岗持证情况技术档案资料定期检验报告设计和安装、改造、维修、等施工、竣工验收资料运行状况资料日常运行维护记录隐患排查治理记录改造、维修资料故障与事故记录检验:日期：审核：日期：宏观检查报告报告编号：管道名称管道编号管道规格管道材质设计压力, MPa设计温度，检查部位检验项目检查结果及缺陷位置地面泄露情况位置与走向管道位置管道埋深管道走向地面标志管道沿线地表环境与建筑物或其他管道的净距占压情况土壤扰动情况跨越管

7、段管道防腐(保温)层完好；损坏补偿器完好；损坏吊索、支架、管子墩架变形；腐蚀 穿越管段锚固墩、套管检查孔完好；损坏河流冲刷侵蚀情况凝水缸定期排放积水情况是；否护盖、排水装置泄露；腐蚀；堵塞阀门、法兰、补偿节等管道元件其他检验:日期：审核：日期：防腐（保温）层检查报告报告编号：管道名称管道编号管道规格管理单位外观检查项目检查部位 位置检查结果（是否完好）备注入土端出土端露管段阀室内管道 仪器检查项目（事故后果严重区管道，必要时）设备名称型号检测依据测试频率环境条件信号供入点检测方向 检测管段仪器输出电流序 号距离（m）数据1（mA）数据2（mA）备注检验：日期：审核：日期：电性能测试报告报告编号

8、：管道名称管道编号管道规格环境条件电绝缘性能测试测试方法绝缘法兰数量绝缘接头数量绝缘短管绝缘套及垫块绝缘固定支墩测试结果电连续性测试测试方法跨接电缆数量其他电连接数量测试结果接地电阻测试测试方法辅助阳极数量牺牲阳极数量测试结果检验:日期：审核：日期：阴极保护系统测试报告报告编号：管道名称管道编号管道规格设计压力, MPa序号站名保护范围输出电压，V输出电流，A通电点电位，V备注自然保护阴极保护运行状况保护率 %运行率 %排流效果阴极保护系统设备和排流设备检验:日期：审核：日期：壁厚测定报告 报告编号：管道名称管道编号管道规格表面状况设备名称型号环境条件测量误差实测点数检测日期31269介质流向

9、测厚点部位图：说明：测点编号位置测点厚度（mm）测点编号位置测点厚度（mm）113214315416517618719820921102211231224最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）检验：日期：审核：日期：注：利用阀井或者探坑，对重要压力管道或者有明显腐蚀和冲刷减薄的管道进行壁厚抽样测定。介质腐蚀性调查报告报告编号：管道名称管道规格管道编号仪器名称仪器型号环境条件取样地点测试结果序 号起止时间（月、日、时）腐蚀速率(mm/年)平均腐蚀速率：(mm/年)允许腐蚀性评价等级检验：日期：审核：日期：安全保护装置检验报告 报告编号：管道名称管道编号管道级别管道规格设计压力MPa最高

10、工作压力MPa设计温度工作温度 工作介质压 力 表 检 查设计规定数实际安装数安装位置有效期量 程精 度表盘直径 mm外观质量测 温 仪 表 检 查设计规定数实际安装数安装位置有效期量 程精 度外观质量安 全 阀 检 查设计要求数 量型号公称压力MPa公称通径mm检查情况数 量型号公称压力MPa公称通径mm开启压力MPa工作温度工作介质外观质量有 效 期铅 封安装位置合格证编号制造许可证爆 破 片 装 置 检 查设计要求数 量型 号规 格爆破应力MPa公称直径mm材 料检查情况数 量型 号规 格公称直径MPa外观质量有 效 期安装位置合格证编号制造许可证紧 急 切 断 阀 检 查制造厂家制造许

11、可证号合格证编号型式及规格切 断时 间秒 有效期耐压试验密封压力试验铅 封检验:日期：审核：日期：公用管道全面检验报告目录报告编号：序号检验项目页码附页、 附图1公用管道全面检验结论报告2资料审查报告3宏观检查报告4敷设环境调查报告5防腐（保温）层状况不开挖检测报告6阴极保护有效性检测报告7开挖直接检验报告8穿、跨越段管道检查报告9无损检测报告10材料理化检验报告11风险预评估报告12风险再评估报告注：(1)风险再评估报告，仅适用于GB1-级次高压燃气管道、GB1-级和级中压燃气管道、GB2级热力管道；（2）采用内防腐直接检测或者耐压试验方法进行全面检验时，检验机构自定全面检验报告目录。不注不

12、印制)公用管道全面检验结论报告(1)报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日期性能参数管道长度 Km管道规格 设计压力 MPa设计温度 设计介质 管道材质 操作压力 MPa 操作温度 主要依据压力管道定期检验规则-公用管道问题及处理意见注明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页），不印制检验结论 允许使用降压使用进行合于使用评价许用参数 (报废依据)压力： MPa温度： 介质：其他：下次全面检验日期： 年 月检验人员：编制：日期：核准证号：（检验机构检验专用章）年 月 日审核：日期：审批：日期：(注：此表仅适用于GB1-

13、级次高压燃气管道、GB1-级和级中压燃气管道、GB2级热力管道。本注不印制。)公用管道全面检验结论报告(2)报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日期技术参数管道长度 Km管道规格 设计压力 MPa设计温度 设计介质 管道材质 操作压力 MPa 操作温度 主要依据压力管道定期检验规则-公用管道发现问题说明检验发现的缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页），不印制检验人员：编制：日期：核准证号：（检验机构检验专用章）年 月 日审核：日期：审批：日期：资料审查报告报告编号： 管道名称管道编号管理单位起止位置设计单位长度，km安装单位施工及验收

14、规范设计规范竣工日期设计压力, MPa投用日期设计温度，实际使用年限管道规格操作压力, MPa腐蚀裕量操作温度，管道材质上次检验日期防腐层材料上次报告编号安全管理资料使用登记证安全管理规章制度与安全操作规则作业人员上岗持证情况技术档案资料定期检验报告设计和安装、改造、维修、等施工、竣工验收资料运行状况资料日常运行维护记录隐患排查治理记录改造、维修资料故障与事故记录检验:日期：审核：日期：宏观检查报告报告编号：管道名称管道编号管道规格管道材质设计压力, MPa设计温度，环境条件检验日期检查部位检验项目检查结果及缺陷位置位置管道位置管道埋深管道走向地面装置三桩一牌损坏； 丢失锚固礅损坏； 丢失围栏

15、损坏； 丢失防护带违章建筑第三方施工深根植物地面泄露情况管道附件法兰、弯头、三通、封头、焊缝、阀门等泄露；损伤；变形穿、跨越公路情况保护设施损坏无保护设施穿、跨越河流情况水工保护措施其他检验:日期：审核：日期：敷设环境调查报告 报告编号：管道名称管道编号管道规格调查日期区域（桩号）管道长度，km地区级别环境条件穿、跨越河流情况露管情况地面活跃程度周围交流电路情况管道周围公路情况管道周围其他管道情况大气腐蚀环境情况管道覆盖层，mm管道防护带深根植物房屋压管等情况土壤调查序号漏铁点埋深序号情况描述序号情况描述土壤腐蚀杂散电流细菌腐蚀性介质腐蚀性序号测量值序号测量值序号测量值序号测量值电流密度平均腐

16、蚀速度直流梯度交流电位氧化还原电位平均腐蚀速率点蚀速率检验：日期：审核：日期：防腐（保温）层状况不开挖检测报告（1）DCVG防腐层检测报告编号：管道名称管道编号管道规格管道区域（桩号）设备名称型号检测日期检测方法起始点环境条件序号距起始点距离电位差（1m）,mV管道周围情况备注检验:日期：审核：日期：防腐（保温）层状况不开挖检测报告（2）CIPS防腐层检测 报告编号：管道名称管道编号管道规格通电，S管道区域（桩号）设备名称型号检测日期断电，S检测方法起始点环境条件序号距起始点距离（m）管地电位（V/ONV/OFF）(V)管道周围情况备注检验:日期：审核：日期：阴极保护有效性检测报告报告编号：管

17、道名称管道编号管道规格设计压力, MPa序号站名保护范围输出电压，V输出电流，A通电点电位，V备注自然保护阴极保护运行状况保护率 %运行率 %排流效果阴极保护系统设备和排流设备检验:日期：审核：日期：开挖直接检验报告（1）土壤腐蚀性检测报告编号：管道名称管道编号管道规格探坑编号探坑规格检测日期管道埋深（m）保护电位（V）交流干扰（V）腐蚀环境调查地下水PH值地形、地貌、地物等描述土壤电阻率（W·m）横向 R= =纵向 R= =植物根系茂盛（ ） 中等（ ） 无或很少（ ）土壤颜色土壤松劲度疏松（ ） 松（ ） 稍紧（ ） 紧（ ） 很紧（ ）土壤粒组划分粘粒组（ ） 粉粒组（ ） 砂

18、粒组（ ） 砾石组（ ） 卵（碎）石组（ ） 块石（ ）土壤分层描述土层干湿度干（ ） 润（ ） 潮（ ） 湿（ ） 水（ ）覆盖层检查外观颜色、光泽变化情况无（ ）、有（ ）、出现麻面及鼓泡、裂纹等（ ）电火花检测检测电压漏点数量结构粘附力无变化（ ） 减少（ ） 剥落（ ）取样检验：日期：审核：日期：开挖直接检验报告（2）防腐（保温）层检测报告编号：管道名称管道编号管道规格使用单位设备名称型号检测管段检测编号测试频率信号供入点检测方向检测依据仪器输出电流序 号距离（m）数据1（mA）数据2（mA）备注检验：日期：审核：日期：开挖直接检验报告（3）管道腐蚀状况检测报告编号：管道名称管道编号管

19、道规格腐蚀部位外观检查腐蚀区域描述腐蚀产物分析管道壁厚测定设备名称型号实测点数测量误差测点编号位置测点厚度（mm）测厚点部位图：31269介质流向说明：123456789101112最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）检验：日期：审核：日期：开挖直接检验报告（4）管道焊缝超声波检测 报告编号：管道名称管道编号管道规格环境条件0深度（水平）DAC曲线波幅dB管道材质设备名称设备型号设备编号检测方法试块型号表面状况表面补偿探头规格探头K值耦合方式坡口型式检测灵敏度检测比例合格级别检测日期96312检测部位示意图：焊口编号缺陷编号缺陷位置缺陷长度（mm）缺陷高度(mm)缺陷当量（Db）缺

20、陷最大反射波幅（Db）评定级别备注检验：日期：审核：日期：开挖直接检验报告（5）管道焊缝射线检测报告编号：管道名称管道编号管道规格探伤机型号探伤机规格检测日期序号焊口号与片号像质指数黑度缺陷名称、总数、长度评定等级检验：日期：审核：日期：穿、跨越段管道检查报告报告编号：管道名称管道编号管道规格检验日期检验项目监 督 检 验 内 容检查结果备注顶管穿、跨越工程1. 管线与穿越公路的夹角2. 管顶距公路路面的距离3. 顶管作业的长度4. 轴线与顶进长度的偏差5. 附属设施6. 安装、检验记录定向钻机穿、跨越工程1. 入土角度2. 出土角度3. 回拖时间4. 附属设施5. 安装、检验记录记事栏：抽查

21、比例按压力管道安装安全质量监督检验通用方案进行。结论：检验：日期：审核：日期：无损检测报告（其他位置） 超声波检测报告 报告编号：管道名称管道编号管道规格环境条件管道材质设备名称设备型号设备编号检测方法试块型号表面状况表面补偿探头规格探头K值耦合方式坡口型式检测灵敏度检测比例合格级别检测日期检测位置焊口编号缺陷编号缺陷位置缺陷长度（mm）缺陷高度(mm)缺陷当量（Db）缺陷最大反射波幅（Db）评定级别备注连接处第一道焊接接头阀门膨胀节跨越部位焊接接头出土端入土端其他焊接接头检验：日期：审核：日期：无损检测报告（其他位置）射线检测报告报告编号：管道名称管道编号管道规格探伤机型号探伤机规格检测日期

22、检查部位焊口号与片号像质指数黑度缺陷名称、总数、长度评定等级连接处第一道焊接接头阀门膨胀节跨越部位焊接接头出土端入土端其他焊接接头检验：日期：审核：日期：【注：该无损检测报告是指非开挖段的无损检测报告，是必要时对上述位置裸露管道的无损检测抽查；“其他焊接接头”是指检验人员和使用单位认为需要抽查的焊接接头】材料理化检验报告报告编号：管道名称管道规格管道编号取样地点取样部位样品尺寸试件编号热处理状态检测项目检测结果化学成分分析仪器名称评定标准CMoTiSiVNbMnAlCuSCrPNi硬度测试仪器名称评定标准序号硬 度 值（HB）硬度测定部位123金相分析仪器名称放大倍数腐蚀方法抛光方法评定标准金

23、相分析可附金相照片：力学性能测试屈服强度（MPa）抗拉强度（MPa）延伸率(%)冲击性能(J)评定意见：检验：日期：审核：日期：共 页 第 页材料理化检验报告（2）非钢质材料报告编号：管道名称管道编号管道规格管道材质检查项目检查结果铸铁管道1表面损伤2腐蚀情况3承插口状况4管道壁厚测定设备名称型号实测点数测量误差测点位置厚度(mm)测点位置厚度(mm)31269测厚点部位图：介质流向172839410511612最大壁厚（mm）最小壁厚（mm）平均壁厚（mm）非金属管道1表面损伤槽痕； 凿痕； 凹痕2老化降解3钢塑转换接头评定意见：检验：日期：审核：日期：风险预评估报告报告编号：管道名称管道编

24、号管道规格使用单位依据：结论与建议：检验：日期：审核：日期：风险再评估报告报告编号：管道名称管道编号管道规格使用单位依据：结论与建议：检验：日期：审核：日期：注：风险再评估报告，仅适用于GB1-级次高压燃气管道、GB1-级和级中压燃气管道、GB2级热力管道。公用管道合于使用评价报告目录报告编号：序号检验项目页码附页、 附图1公用管道合于使用评价结论报告2资料审查报告3应力校核报告4剩余强度评估报告5超标缺陷安全评定报告6剩余寿命预测报告7材料适用性评价报告8风险再评估报告公用管道合于使用评价结论报告报告编号：使用单位单位地址安全管理人员联系电话邮政编码 压力管道代码管道名称使用登记证编号投用日

25、期性能参数管道长度 Km管道规格 设计压力 MPa设计温度 设计介质 管道材质 操作压力 MPa 操作温度 主要依据压力管道定期检验规则-公用管道问题与 处理意见说明合于使用评价问题与处理意见（必要时附图或附页），不印制评价结论 允许使用不允许使用许用参数 (报废依据)压力： MPa温度： 介质：其他：下次全面检验日期： 年 月 评价人员：编制：日期：核准证号：（检验机构检验专用章）年 月 日审核：日期：审批：日期：资料审查报告报告编号：管道名称管道编号管理单位起止位置设计单位长度，km安装单位施工及验收规范设计规范竣工日期设计压力, MPa投用日期设计温度，实际使用年限管道规格操作压力, MPa腐蚀裕量操作温度，管道材质上次检验日期防腐层材料上次报告编号安全管理资料使用登记证安全管理规章制度与安全操作规则作业人员