药理学8利尿脱水药

1、. 利尿药与脱水药利尿药与脱水药 .第一节第一节 肾脏排泄功能与利尿药作用基础肾脏排泄功能与利尿药作用基础.一、肾单位各部位的尿液排泄功能一、肾单位各部位的尿液排泄功能 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）肾小管的重吸收二）肾小管的重吸收- 产生终尿产生终尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2L.肾小球肾小球皮质部皮质部髓质部髓质部浓缩浓缩浓缩浓缩稀释稀释逆流倍增逆流倍增.髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaNa+ +和和ClCl- -的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要动力，而尿素和主要动力，而尿

2、素和NaClNaCl是建立髓质渗透梯度的主要溶质。是建立髓质渗透梯度的主要溶质。 .通过通过 Na+-K+-ATP酶和酶和 H+-Na+交换子重吸收原尿交换子重吸收原尿中中 Na+的的65%-70%。抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使 H+ 生成减少，生成减少，H+-Na+交交换减少，由于以下各段对换减少，由于以下各段对 Na+ 的重吸收代偿性增的重吸收代偿性增多，故利尿作用弱。多，故利尿作用弱。.抑制抑制对对NaCl的重吸收（的重吸收（25%），），既降低了肾的既降低了肾的稀释功能稀释功能又降低了肾的又降低了肾的浓缩功能浓缩功能，可产生强大的利尿作用。可产生强大的利尿作用。. 远曲小管

3、（远曲小管（10%）和集合管（）和集合管（2-5%）重吸收）重吸收Na+的的方式方式: 1、Na+/Cl-共同转运子共同转运子/ Na+-Ca2+交换子交换子 2、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 3、H+- Na+ 交换交换 .Ca2+NaCa.经钠经钠通道通道进入进入细胞细胞乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄质高渗髄质高渗.高效能利尿药高效能利尿药中效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药H+肾小管的重吸收与药肾小管的重吸收与药 物物 作作 用用 部部 位位.第二节第二节 常

4、用利尿药常用利尿药.呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪安体舒通安体舒通.三、常用利尿药三、常用利尿药药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼药代学药代学 口服迅速口服迅速,生物利用度为生物利用度为50-70%,2030min起效起效,2h达高达高峰峰,维持维持6-8h。静脉注射。静脉注射2-5min起效。起效。30min达高峰达高峰,维持维持4-6h,半衰期为半衰期为1h。 .快、强、短。快、强、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部. 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-

5、结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。 作用机理： 增加增加K+排泄排泄 Na+排出增加，促进排出增加，促进K+-Na+交换。交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾 、低盐综合征。、低盐综合征。 .2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。肾血流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。轻肺水肿。扩张血管机制可能与促扩张血管机制可能与促进前列腺素

6、进前列腺素E E合成，抑制合成，抑制其分解有关。其分解有关。.抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能肾稀释、浓缩功能严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钾血症高钾血症高钙血症高钙血症高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 应用应用急慢性肾衰急慢性肾衰舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒张末期压左室舒张末期压.【不良反应】【不良反应】 过剧利尿引起低血容量过剧利尿引起低血容量,低血低血Na+,低血低血K+,低低 血血Ca2+,低血镁低血镁,低血氯性碱中毒

7、。低血氯性碱中毒。 大量静脉注射时易发生大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改与内耳淋巴电解质成分改 变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基糖甙忌与氨基糖甙 类抗生素合用。类抗生素合用。 与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄; 利尿利尿血容量血容量胞外液减少胞外液减少尿酸经近曲小管的再吸收尿酸经近曲小管的再吸收.q 新型降压利尿药新型降压利尿药托拉塞米托拉塞米 (Torasemide)新一代具有醛固酮拮抗作用的强效速效袢利尿药新一代具有醛固酮拮抗作用的强效速效袢利尿药 德国贝林格尔曼海姆公司德国贝林格尔曼海姆公司(1993(1993年年) ) 用于治疗高血压、心力

8、衰竭、各种水肿及尿崩症等。用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。特点：特点：v 属于髓袢利尿药，起效快、作用持久、利尿作用强大。属于髓袢利尿药，起效快、作用持久、利尿作用强大。 v 具有醛固酮拮抗作用及保钾的特点，不易发生电解质紊具有醛固酮拮抗作用及保钾的特点，不易发生电解质紊乱。乱。v 非肾脏清除非肾脏清除.噻嗪类噻嗪类氯噻酮氯噻酮 . 1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管近段作用部位：远曲小管近段 作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共共同转运载体，使同转运载体，使Na+、Cl-重吸收重吸收，从而影响，从而影响肾

9、脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。.2.抗利尿作用：抗利尿作用：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水，远曲小管对水通透性通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。（基础降压药之一）（基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，后用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对期因排钠降低血管平滑肌对CACA等加压物等加压物质的敏感性而降压。质的敏感性而降压。 .【临床应用】【临床应用】 1.

10、1. 各种水肿各种水肿 2. 2. 高血压高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与治疗高血压病的基础药物之一，多与 其它降压药合用，增强疗效，减少不其它降压药合用，增强疗效，减少不 良反应。良反应。 3. 3. 尿崩症尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症有效。尿崩症有效。.【不良反应】【不良反应】 1. 电解质紊乱：电解质紊乱：低血低血K+， 血血Mg2+，低血，低血Na+; 2. 高尿酸血症：高尿酸血症：原因同高效利尿药原因同高效利尿药 3. 代谢障碍代谢障碍 高血糖症高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病糖

11、尿病 人慎用。人慎用。 高脂血症高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白血清甘油三脂及低密度脂蛋白 ,胆固醇胆固醇 ,高高 密度脂蛋密度脂蛋 高血脂症者慎用。高血脂症者慎用。 4. 其它：其它： 光敏性皮炎。光敏性皮炎。.OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯螺内酯醛固酮醛固酮螺内酯（螺内酯（amtisterone,安体舒通安体舒通,antisterone） 1. 利尿特点：利尿特点： 弱弱, 慢慢, 久。久。. 2. 2. 利尿机制：利尿机制：竞争竞争远曲小管和集合管远曲小管和集合管醛固酮醛固酮 受体受体, ,拮抗醛固酮的作用。拮抗醛固酮的作用。 3. 3. 用用

12、 途：途： 用于醛固酮增多的水肿。用于醛固酮增多的水肿。 4. 4. 不良反应：不良反应：高血钾高血钾, ,性激素样副作用性激素样副作用, ,胃肠道胃肠道 反应反应, ,中枢神经系统反应等。中枢神经系统反应等。. 1. 利尿机制：利尿机制： 直接作用远曲小管和集合管直接作用远曲小管和集合管, 抑制抑制 K+-Na+交换。交换。 2. 应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。 3. 特点特点: 减少排减少排K+。 4. 禁用于高血钾。禁用于高血钾。 氨苯喋啶氨苯喋啶NNNNNH2H2NNH2.部位部位 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集

13、合管远曲小管和集合管 机制机制 竞争对抗醛固酮竞争对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+ +-K-K+ +交换交换 特点特点 作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途用途 醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 不良反应不良反应 高钾血症（肾衰、高钾血症患者慎用）高钾血症（肾衰、高钾血症患者慎用） .总结总结-利尿药的分类、作用部位及机制利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，

14、间接竞争醛固酮受体，间接地抑制地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向转同向转运系统，抑制运系统，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段( (皮质部皮质部) )中效利尿药中效利尿药 排排K K+ +利尿药利尿药排排K K+ +利尿药利尿药.第二节第二节 脱

15、水药脱水药（渗透性利尿药）（渗透性利尿药） osmotic diuretics。.甘露醇（甘露醇（mannitol）一、药理作用一、药理作用1. 1. 脱水作用脱水作用 静脉注射静脉注射血浆渗透压血浆渗透压, ,组织水向血浆转移组织水向血浆转移, , 颅内压、眼内压颅内压、眼内压。2. 2. 利尿作用利尿作用 机制机制: : 提高肾小管液的渗透压提高肾小管液的渗透压尿量尿量血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收尿量尿量血容量血容量抗利尿素、醛固酮抗利尿素、醛固酮尿量尿量扩张肾血管扩张肾血管. 二、临床应用二、临床应用 1.1.脑水肿脑水肿, ,青光眼青光眼 。 2.2.预防急性肾功衰竭。预防急性肾功衰竭。 三、不良反应三、不良反应 1.1.静脉注射过快静脉注射过快, , 出现眩晕出现眩晕, ,头痛头痛, ,视力模糊。视力模糊。, ,活动性活动性 颅内出血者禁用。颅内出血者禁用。.临床用药原则：临床用药原则：1、心性水肿、心性水肿 用强心