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附件 山西省医疗机构增加床位编制申报表医院名称（盖章）： 基本情况等级现编制床位数申请增加床位数服务人口数科室设置情况临床科室医技科室人员情况 职工总数（含聘用人员） 卫技人员数医生数 护士数运行情况占地面积、房屋建筑情况建筑总面积使用总面积占地总面积主要医疗设备主要统计指标近三年主要指标年度备注年度备注门诊人次平均住院日出院人次每门诊人次平均费用（元）住院手术人次每出院人次平均费用（元）年病床工作日病床周转次数病床使用率%增加床位理由该院增加床位前后变化情况辖区总人口（千人）目前编制总床位数（张）目前每千人口床位数(张)社会资本举办医疗机构床位数（张）社会资本举办医疗机构占该地总床位比例%目前中医医疗机构床位数(张)增加床位后每千人口床位数（张）增加床位后社会资本举办医疗机构占该地总床位比例%增加床位后中医医疗机构千人口床位数（张）本县（区）床位情况本市床位情况 县卫生局意见： 签字： 盖章：市卫生局意见： 签字： 盖章： 本表格正反面打印

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