医院护理质量持续改进成效评价手册

1、xx医院xx科护理质量持续改进成效评价手册（2013年）科室：xx科护士长：xxxx医院2013年x月修订2013年x季度与2013年x季度护理质量综合成效比较评价时间2013年x月xx日评价项 目内容各项护理质量本季度各项质量比较分析图本季度与上季度各项质量对比分析图 总结分析：    本季度进行护理质量检查考评，每月的各项护理工作均能达到护理质量标准， 2013年二季度与2013年一季度护理质量综合成效对比图表中可以看出，病房管理和分级护理较上季度有了一定的进步，而危重患者护理、优质护理、整体护理、护理文书、消毒隔离都较上季度有了一定程度的下滑。现将工作中存在

2、的薄弱项目及质量下滑项目具体分析如下： 项目：危重病人护理 从本季度护士长质控手册中统计危重病人护理共检查危重病人46人，危重患者记录单书写未体现连续性8例，患者宣教不到位16例，护士十知道掌握不全19例，护理评估不到位27例。 进一步统计护理评估中存在的问题分别是：管道滑脱风险评估不合格占2次，格拉斯哥昏迷评分(GCS)不合格占5次，压疮风险评估不合格占7次，改良早期预警评分（MEWS)不合格占13次。 从而找出护理评估中突出问题是改良早期预警评分（MEWS)是导致危重病人护理质量下降的主要问题。针对主要问题做如下归因分析：2013年x季度与2013x季度护理质量综合成效比较（续页

3、）薄弱项目危重病人护理薄弱项目突出问题MEWS评分运用不合格薄弱环节原因分析（应用鱼骨图法）对于存在问题指出后，未能追踪督促改进护理人员因素MEWS评分运用不合格护士重视度不够护士理解能力不足MEWS评分方法护士未掌握管理、质控因素护士长质控监管力度不足管理者培训不到位培训不到位 记录频次不足 未有效重视薄弱环节改进措施1.组织全科人员统一学习护理部下发的危重患者风险评估细则，重点讲解MEWS评分量表的项目内容、分值、意义及使用方法。2.将危重患者风险评估相关文件放于护班台供护士日常工作中参考。3.晨会提问加入相关知识的考核，人人过关。4.严格按规章制度，危重患者护理文书书写要求，巡视、评估及

4、护理病人。5.护士长及护理文书质控员对危重患者护理记录单进行跟踪评价，重点考察NEWS评分的运用，跟踪一个月。 护士长签名：xx 日期：2013年x月x日改进目标1、护士能够掌握对危重患者进行MEWS评分的正确方法；2、抽查的NEWS评分合格。改进效果评价1、护士经培训后能够掌握MEWS评分的正确运用方法；2、抽查的8份危重患者护理记录单MEWS评分合格；3、危重病人护理质量上升。 评价人：xx 评价时间：2013年x月x日 项目：分级护理 从本季度护士长质控手册中统计分级护理共检查病人62人，护士“十知道”回答不全9例，基础护理不到位11例，床头重点提示不规范13例，护理文书记录未体现专科性

5、17例，健康教育不到位33例。 进一步统计健康教育中存在的问题分别是：饮食指导不到位占3次，检查注意事项指导不到位占4次，药物指导不到位占7次，安全防范指导不到位占7次，功能锻炼方法指导不到位占19次。 从而找出健康教育中突出问题是功能锻炼方法指导是导致分级护理质量下降的主要问题。针对主要问题做如下归因分析：2013年xx季度与2013xx季度护理质量综合成效比较（续页）薄弱项目分级护理薄弱项目突出问题患者功能锻炼方法指导不足薄弱环节原因分析（应用鱼骨图法）护理人员因素患者功能锻炼方法指导不足沟通交流能力不足宣教方法未体现成效管理、质控因素护士长质控监管力度不足未针对性、个体化未重视宣教重要性

6、 对患者病情了解不足指导培训不足患者因素康复治疗时间长，在病房时间有限依从性低薄弱环节改进措施1.对科室护理人员进行康复护理理论、流程、技能及护患沟通能力等方面的培训。2.根据病人在疾病的不同时期指导不同程度的功能锻炼，保持一定的活动量。3.将健康教育作为工作的重点，不断丰富健康教育内容，创新宣教方式，使健康教育阶段化、形象化、具体化、实用化，提高健康宣教效果。4.关注患者心理问题，多与患者进行交流，帮助分析病情，寻求家庭系统关怀鼓励，使其稳定情绪，积极配合功能锻炼。5.护士长三查房时加强指导，对患者宣教成效进行进行跟踪评价，重点考察其功能锻炼掌握程度，跟踪一个月。 护士长签名：xx 日期：2

7、013年x月x日改进目标1、护士能够掌握对患者进行功能锻炼的有效方法；2、患者能够正确运用功能锻炼方法，宣教有成效。改进效果评价1、护士经培训后能够掌握对患者进行功能锻炼的有效方法；2、抽查16名患者能够正确运用功能锻炼方法；3、分级护理质量上升。 评价人：xx 评价时间：2013年x月x日 项目：优质护理 从本季度护士长质控手册中统计优质护理共检查三次，护士对“优质护理服务示范工程”目的、意义不了解出现频次1，护理措施不具有针对性出现频次1，护士“十知道”答不全出现频次1，健康教育不到位出现频次2，护士专科知识掌握不全出现频次3。 进一步针对我科护士专科知识掌握不全的问题进行科室护士访问调查

8、，结果示：未足够重视1人次，年轻经验不足3人次，专科知识培训力度不够5人次。 从而找出护士专科知识掌握不全中突出问题是专科知识培训力度不够是导致优质护理质量下降的主要问题。针对主要问题做如下归因分析：2013年x季度与2013x季度护理质量综合成效比较（续页）薄弱项目优质护理薄弱项目突出问题专科知识培训力度不够薄弱环节原因分析（应用鱼骨图法）管理因素专科知识培训力度不足督管不严培训计划未有效落实护理人员因素主动学习能力不够未有效重视日常工作中对护士指导不足年轻化，经验缺乏薄弱环节改进措施1.每月按照年度护理人员分层级培训计划落实相关培训内容，每周安排学习内容，每日晨会护士长提问考核护士对于知识掌握情况。2.根据住院患者的病种，有计划有目的安排学习相关疾病知识，做到理论与实践结合，以使护士更好掌握。3.每月进行业务学习、个案查房，本专科新技术、新业务、新进展的学习，全员参与，提高自身综合水平。4.合理安排人员进修、轮转、参与护理学术会议，加强与本专科相关的兄弟科室沟通交流学习，如骨科、神经内科、老年科等。5.护士长加强指导督查，晨会提问与每月月考核结果与绩效挂钩。 护士长签名：x