方药中老师辨证论治五步运用举隅

1、方药中老师辨证论治五步运用举隅高思华吾师方药中教授从事中医工作四十余年，于中医理论及临床造诣精深。熔四大经典理论于一炉，博采众家，倡气化学说为中医理论渊源，临证以气化学说理论为指导，创辩证论治五步。用之临床，效若俘鼓。值此提高临床疗效为中医工作的当务之急之际，谨举吾师临床医案数例，以为广大中医临床工作者反三。注重明察标本问甚，以意调之例一：癫病韩X女31岁1985年0月17日初诊：患者五年前因生气突然出现右上肢无力，自主运动障碍，以后反复发作，曾在其他医院诊为“痴痴”，服药无效，发作日趋频繁。最近每天发作两三次不等，发作时四肢失去自主控制，神清，言语不利，且偶有发作性晕厥，跌倒12分钟后自行缓

2、解。在东直门医院作脑电图检查示“广泛中度异常”，纳佳，二使调，乏力，喀睡，月经调。诊见患者面色微青，唇有瘀斑，舌体稍大，舌质微红、润，有齿浪和瘀斑，吉薄白，诊为癫病小发作。方老认为，息者病因生气而发，发作时自主运动障碍，且面色微青，身重乏力，据肝在志为怒，主筋，其色青，脾主肌肉、四肢的理论，第一步将其定位于肝、脾。其病发作时以四肢运动障碍为特点，且身重乏力，嗜睡，舌胖大有齿痕，脉沉细，证其属气虚痰阻，唇吉瘀斑，又为挟瘀2象。放第二步将其定为气虚血瘀疾阻。迫其病史，因生气而发病，先见运动障碍，续发乏力嗜睡，故第三步当定为原发在肝，波及于脾，气虚血瘀在先，痰湿内阻在后。第四步治病求本，拟疏肝助脾益

3、气养肝祛痰为法。第五步从脏腑相关理论出发，佐以益肺，取补肺制肝意以助平肝，因处五味异功敬、通窍活血汤、温胆汤合方加减为治：桃仁10克、红花10克、生姜6克、葱白6克、川穹10克、赤芍15克、菖蒲10克、远志10克、党参15克、苍术10克、获芬30克、甘草6克、青陈皮各10克、法夏15克、竹茹10克、权实10克，每日一剂，水煎分两次服，并嘱患者停服其他所有抗颁药物。6月23日复诊：服药七剂，发作明显减轻，一周来共发作五次。乏力、嗜睡亦见好转，舌脉同前。药见显效，治仍宗前，更加黄茂30克、地龙15克以增强益气平肝之力。7月8日三诊：服药十二剂，发作次数又较前减少一倍，发病时间亦明显缩短，发作症状亦

4、明显减轻，因守原方，嘱其继服，隔日剂。9月5日四诊：发作次数益发减少，两个月来仅发作十次。唇舌瘀班已退，面色转红润，精神好，乏力、嗜睡基本消失。仍脉沉细，舌胖谈、有齿痕，苔薄白。挟瘀情况已缓解，遂酌减疏肝之品，处十味温胆汤加黄茂、地龙：法复别克、青陈皮各10克、获芬3 0克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、葛蒲10克、远志10克、党参15克、生地别克、黄茂测克、地龙15克，水煎分二次服，隔日一剂。10月 7日五诊：服药期间情况稳定，一个月来仅发作两次，最长发作时间达一分钟。继以上方进退调理。至12月23日病人来述，癫病已两月未再发，遍身轻快，诸症悉除，纳佳便调。脉沉细，舌稍谈，苦薄白。乃以十

5、味温胆汤加薄荷调理善后，以资巩固。处方：法夏20克、青陈皮各10克、挟苹30克、甘草6克、竹茹10克、积实10克、党参15克、生地30克、葛蒲10克、远志10克、薄荷3克。（按病证是一种发作性神志异常的疾病，多由七情失调、先天因素或思它病之后，造成脏腑失调，痰浊阻滞，致气机逆乱，风阳内动所致，而尤以痰油作祟关系最大。正如未丹溪所说：“无非痰诞塑塞，迷闷孔窍”，楼英亦云“病病者，痰邪逆上也”。方老认为，懒病之作，虽不离乎痰，但此作祟之痰亦不过是致病之标，其本仍是脏腑机能失调。故癫病之治，当以调整脏腑机能为要，治本为主，治标为辅，而于标本之间，谨察问甚，以意调之。本例患者，因情志失调，肝失疏泄，致

6、脾气失健，湿郁疾生，痰油闭窍，发为病疾，以肝脾气虚为本而肝病在先，血瘀痰阻为标而痰阻较甚。其治守急则治标，缓则治本意，标本并举而先以治标为主，待症状控制后又重在治本，以本带标，选方用药得其机要，放其效彰著。二详辨体质、病时之证，三因制宜例二：神经性腹痛郑X男30岁1985年12月23日初诊：来诊时主诉三个多月来少腹疼痛，定时发作，每日请晨五时左右疼痛，起床后疼痛自然消失，服中西药治疗无效。除大便干燥，小便稍黄外，余无不适。检其脉弦稍数，舌质梢红、苦薄白，诊为“神经性腹痛”。此患各除定时腹痛件大使干燥、小便稍黄外无其它不适，在分析病情时，方老抓住此息者疼痛皆在项日寅卯交谷之时，且起病于秋的特点，

7、据肺与大肠相表里、肺气通干秋和灾时愿肺、卯时搞大肠的十二辰分属，首先将其定位于肺、大肠。第二步再根据青年男性体质多偏阴虚的特点及思者大便干燥、小便偏黄的表现和脉弦稍数、舌稍红的体征而将其定性为阴虚。考虑病程虽历三月有余，但症状始终如，放第三步认定其为原发在肺、大肠，证属阴虚。第四步治病求本，拟并阴清肺润肠为法，冈证情较单一，第五步暂未考虑，处竹叶石储汤合增液汤方：法夏15克、南北沙参各15充、二冬各10克、竹叶10克、生石膏30克、甘草6克、玄参10克、生地30克，水煎分两次服，嘱四剂后复诊。1986年1月2日复诊：服药四剂，腹痛消失，因出公公，未能及时来诊。此间除有两天晨五时左右有轻度腹痛，

8、白天亦觉轻度贩痛外，疼痛基本未再发，二便转调，纳佳眼可，脉已不数。病已衰其大半，用药当缓，遂改予清操救肺场调理善后。处方：南北沙参各15克、甘草6克、把叶克10克、杏仁10克、生石膏30克、阿胶珠10克、二冬各10克、桑叶川克、黑芝麻10克、白芍15克（按）五脏应四时，一B分四时，人体之气与日月相应，又因年龄、性别、居住及禀赋的差异而各具体质特点，治病当因人、因地、因时制宜，是气化学说的基本观点。此患者以腹痛定时为特点，方老运用辩证论治五步法，依脏腑主时而定位，据病人体质而定性。因时因人而诊而治，方以清肺润肠，无一止痛之药，但药进癌止，充分体现了祖国医学三因制宜的整体治疗思想的科学性。三全面把

9、握病候，证非仅症例三：脑血栓后遗症李X X，女， 72岁。1985年10月14日初诊：半年前突然出现行路不正，左侧口限歪斜，海淀医院诊为“脑血栓”，经治疗后上症恢复，但其后一直全身疲乏无力，头晕，哭笑天常，久治不愈。来诊时主诉为头晕疲乏，不欲睁眼，哭笑无常，不能自主。问其食纳尚可，二便调，眠可，无其他不适。检见其脉沉细弱，无明显瘀色，首薄稍黄，诊为中风后遗症。方老认为，患者半年前突发口限歪斜，证属中风，病位在肝，但已经治疗恢复，目前仅全身乏力，头晕，不欲睁眼，哭笑无常，说叽风证已去而病不在肝。乏力、头晕，五脏虚报皆可使然，患者除哭笑无常外无其他明显脏腑征候，故辨证当从情志特点入手，因据肺在志为

10、悲，心在志为喜的理论，第步将其定位于肺、心；另据乏力头晕、睁眼无力、脉沉细乃属气虚之象，舌明显瘀色又为血瘀之征而第二步定性为气虚血瘀；又据上述诸症系同肘出现，并无先后关系，故第三步诊其为心肺同病，证属气虚血瘀；第四步治病求本，拟益肺补心活血为治疗大法；第五步从脏腑相关理论出发，考虑肺虚不能制木，易致肝旺来侮，还当佐以疏肝法治疗，以助补肺。因此，总的治疗原则应是益肺补心，疏肝活血，处补中益气扬、生脉散、丹鸣逍遥散合方，水煎分二次服：黄茂20克 苍白术各6克 青陈皮各6克 党参10克 柴胡6克 升麻6克 当归0克 甘草3克 天麦冬各10克 五味子6克 丹参15克 鸡血藤15克 赤芍10克 庆冬15

11、克 生姜3克 薄荷3克85年12月2日二诊：上方服二十剂，头晕明显好转，乏力显著改善，精神已能完全自主控制，情况基本稳定，纳佳，二便调，睡眠好，脉沉细稍弱，舌润稍红，苦稍黄。考虑患者已年过七旬渭水亦衰，且瘀血已去，内热之象尚在，当佐以滋肾法治疗对十水济火以助心，遂去疏肝辛燥2品，加甘寒、咸寒滋肾之药，处补中益气扬、生脉散、增波汤合方；黄茂20克 苍白术各6克 青陈皮各6克 党参10克 柴胡6克 升麻6克 甘草3克 当归10克 麦冬10克 五味子6克 玄参10克 生地10克 水煎分两次服。既年12月12日三诊：服前方四剂，药后各症悉除，脉沉细稍弱，舌润，苦薄白。嘱患者继服补中益气丸，六味地黄丸以

12、资巩固。每日二次，每次各一丸。（按）方老认为，以五脏为中心的脏腑经络定位诊断，除根据症候表现的部位、脏腑各自的功能特点、各脏腑病变的体征特点、各脏腑与病因的关系、各脏腑与季节气候方面的关系等进行定位以外，各脏腑与发病时间的关系及与体型、体质、年龄、性别、情志关系和治疗经过等都是脏腑定位所不容忽视的因素，在某些情况下，这些因素也往往成为定位的主要依据。那种认为一些经现代医学检查患有某些疾病，但又无明显临床症状表现的患者（如某些糖尿病患者仅有血糖升高，尿糖阳性而无不适之症，某些慢性肾病患者仅有蛋白尿而无临床症状等等）无证可辨的提法是完全错误的，是没有真正掌握中医理论，只知以症辩证，不懂中医“证”的

13、基本内涵及其外延的表现。方老认为，“证”，就是证据，就是可以据以诊断疾病的各种因素，包括症状、体征、发病时间、病因及诱因、患者的年龄、性别、体质、禁赋、居处环境、生活习惯、病史、病程及治疗经过等等都属于“证”，临诊当综合分析这些因素，证其属于何脏何腑则治从何脏何腑，证其属于何虚何实则治以何补何泻。此患者仅表现为乏力头晕，哭笑无常，无明显脏腑病变体征，然先据心志为喜，肺志为悲的五脏与情志的关系治从心肺，后据年龄所反映的体质特点辅以治肾，药到病除，就充分说明了这一点。例四：干燥综合症刘x x，女， 50岁。患者十余年来一直限干、口干、鼻干、大使干，外院诊为“干燥综合症”，经中西医治疗无效，于198

14、5年6月10日来诊。就诊时息者主诉口干天津，限干无泪，鼻于无涕，大使干燥，眠差易醒。检见头发斑白，衰老外观，脉沉细稍缓，舌淡苔干，外眼无明显异常，同意外院诊断。方老认为，患者以口、眼、鼻干燥乏津，大使干结及眠差为主要临床表现，结合患者虽年过七七但月经尚调，虽目干眠差但无其他肝病指征，病不在肝肾可知，因据脾开窍于口，其脉挟咽连舌本，胃脉起于鼻穷，挟鼻入目内眦及脾主运化，藏意，第一步将其定位于肿。患者干燥乏津，病程已久，貌似阴虚，但舌谈苦干，脉沉细缓，且久服养阴生津药无效，皆证其干燥非津液之亏，乃气虚不能运化律液使然。故第二步定性当为气虚。分析疾病过程，患者壮年发病，无其他病史及明显诱因，十多年来

15、变化不大，故第三步可以定为其原发在脾，证属气虚。第四步治病求本，拟健脾为主，佐以养胃。为验证诊断，第五步暂未考虑。方以加味理中汤：党参30克 苍白术各15克 干姜6克 甘草6克 天花粉45克水煎分二次服，嘱四剂后复诊。6月17日再诊：服药四剂，口干现象有所好转，大使转常，脉沉细小弦，舌稍红然转润。药已中病，乃从第五步治来病考虑，在前补脾养胃的基础上往以养肝滋肾，前方加芍药15克，生地30克，取酸以泻肝，甘寒清肾意，兼制肝肾，以助扶脾。6月27日三诊：服药八剂各症皆趋好转，口干已不明显，舌脉同前，乃遵“阳得明助则生化无穷”意，前方去苍术，加扁豆20克，玄参15克，天麦冬各10克，期阴阳并收。7月

16、14日四诊：各症同前，未见明显进步，脉沉细、舌润、苔宿白，拟方仍以健脾益胃为主，住以制肝，仍以加味理中汤加味：黄茂30克 党参15克 苍白术各15克 干姜6克 甘草6克 天花粉45克 白芍15克 葛根15克7月8日五诊各症基本消失，纳、眠、便均调，舌淡，边尖稍红，苔薄白，继以前方隔日一剂，以善其后。12月9日又来诊，述前服药病已痊愈，唯。最近两颗侧头痛，耳鸣如蝉，脚畏冷，手畏热，纳一般二使尚调，眠差，脉沉细微弱；舌谈润，苔薄白微粘，方若考虑其既注为气虚体质，参以现症，证其属肝肾气虚，因拟温补肝肾为治，以挂附地黄汤加味调理，服药而愈。（按）燥证多属阴亏，单纯阳虚气虚不能化津者较少见，本例患者干燥

17、十余年，方老在分析病候的基础上，根据病史及既往治疗经过，辨其为脾气虚津失布化，更据胀加味理中场得效之所证，而立健脾益气泻肝清肾之法，药投效显。后又据多加滋阴之药病情反滞之所证，责其为气虚太甚不胜阴柔，治专以健脾益气，佐以泻肝，得收全功。后息者又发头痛耳鸣，方老又据其症状表现及病人既往气虚及发病时天气寒冷之所证，责之其素体阳虚不足又逢天肘之虚而然，仍以温比求本，上病下取，药到病除。亦充分说明了辩证论治，绝不能只着眼于症状和体征，而应综合分析与患者和疾病有关的各种因素，从而确定诊断，立法施治。四临证知常达变，谨守病机例五：浮肿刘某，女，15岁，学生。1986年3月28日初诊：来诊时诉三天前始颜面、

18、下肢及外阴突发水肿，无恶寒发烧，不咳嗽。二仙尚调，纳佳，眠可，其他无明显不适。检查见颜面轻度浮肿，下肢及外阴凹陷性浮肿。血检：白细胞14800立方毫米，中性53%，淋巴45。尿检：蛋白极少，白细胞01，红细胞0l，管型（）。血压：170100mmHg。舌润，苔薄白，脉弦细稍数。诊为“浮肿待查。”中医辨证按五步分析：浮帅突发，无外感表证，且浮肿以下肢和外阴为甚，故第一步根据脾主运化水湿，为水液代谢的枢纽；肾为水之下源，开窍于 二阴的生理特点，将其定位于脾、肾。患者既无气虚之象，又无外感表证而突发浮肿，显然当责之为气滞水停，故第二步定性为气滞水停。分析患者病史及表现，水肿突发，病情急 病程短，且未

19、见小便不利，似属脾脏气机阻滞，枢纽失职，水失运市，影响下焦气化使然，故第三步可定为原发在牌，波及于肾，气滞在前，水停在后。第四步治病求本，当拟脾肾同治而以治脾为主，行气以利水。第五步从治未病角度出发，考虑脾气盛实，当慎防侮肝，且肝主疏泄，肝脏气机畅达，可促进气血运行，又有助于脾肾气机的通利，故当在治病求本的基础上佐以疏肝，遂拟助脾利膀胱，行气利水，佐以疏肝为治则。处大橘皮汤加味：青陈皮各10克 广木香10克 桂技12克 茯苓30克 苍白术各10克 猪苓10克 泽泻10克 滑石30克 甘草6克 益母草30克；白茅根30克日、剂，分二服。1986年4月1日再诊：服药四剂，浮肿完全消退，血压降至12

20、8/88mHg，尿检：蛋白微量，白细胞01，红细胞01，无任何不适。嘱前方继服四剂，以资巩固。后随访未再发。（按浮肿突发，无脏腑虚衰良指证者，多由风邪犯肺，致肺失宣降，水道不调所引起，临床治疗多从宣肺利水入手，肺气得宣则肃降得畅而水道自调，浮肿自消。此例患者，浮肿突发又无明显脏腑病候，力者抓住其病急起、其证属实、未见表证、病不在肺且浮肿以腰以下为甚的特点，从脾为水液代谢的枢纽，脾气被郁，气滞水停入手，以助脾行气利水佐以疏肝为治，一药而愈。说明浮肿突发之实证，亦不能拘于风水为患，临证只有既通其常，又达其变，辨证明确，才能效若桴鼓。例六：支气管哮喘易某，男，21岁，工人。1987年10月19日初诊

21、；来诊时诉咳嗽气喘已逾两月，每于夜晚12时因憋气而醒，醒后咳喘发作，发作时张口抬肩、喉中痰鸣。白日活动多时亦偶有发作。外院诊为“支气管哮喘”，治疗不效。问其饮食尚佳，但大便偏塘，小便尚调，睡眠受咳喘影响而较差。检见其舌质红，有齿痕，苔黄，脉沉细弦稍数。中医辨证按五步分析：患者病以憋闷咳喘为主，虽肺主气，司呼吸，然肺主呼气，肾主纳气，且其病作每于夜半之时，夜半属肾，故把一步将其定位于肺、肾。患者为青年男性，从体质特点上讲多偏阴虚，事实上其舌红、脉细弦稍数，亦证其恰属阴虚，且其病作每于夜半阴盛之时，亦证其为邪伏阴分，阴气不足，至夜半得天地阴气之助方能奋起抗邪之象；舌苔黄、咳喘憋气、喉中痰鸣又证其蕴有痰热之邪，故第二步定性为阴虚挟痰挟热。分析病史，起病即见每晚哮喘发作，未见明显诱囚，故第三步定其为肺肾同病、肺肾阴虚挟痰挟热，第四步治病求本，当以滋补肺肾清热化痰为法。第五步从治未病的角度出发，肺阴亏虚，当防心气来乘、肝气来侮；肾阴不及，当防脾气来乘、心气来侮而佐以清心、平肝、泻牌的治疗，然考虑滋肾水即可涵肝木、制心火，化痰湿即所谓泻脾气，故仍拟滋补肺肾清热化痰为治，处麦味地黄、定喘汤合方：大麦冬各10克 五味子10克 生地3