肛门括约肌离断术在肛门疾病中的应用

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！22021/4/26第一部分：认识肛门括约肌第二部分：肛门括约肌相关疾病第三部分：肛门括约肌离断术在肛周疾病中的应用一、解剖学认识肛提肌耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌一、解剖学认识耻骨直肠肌：结构：环绕终末直肠和肛管，呈U形，将肛管直肠连接部像前牵引形成直肠角括约功能：排便时，耻骨直肠肌放松，肛直肠角增大，促进排便。耻骨直肠肌收缩时，肛直肠角减小，帮助控便耻尾肌、髂尾肌：对抗腹压有支持功能（大便失禁提

2、示：耻骨直肠肌薄弱；直肠或阴道脱垂，提示耻尾肌、髂尾肌薄弱）一、解剖学认识肛门括约肌肛门外括约肌（皮下部）（浅部）（深部）肛门内括约肌肛门外括约肌：包裹肛管直肠内层平滑肌管道的横纹肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部、深部1、皮下部:前后端均有少量肌束附着于会阴中心腱和肛尾韧带2、浅部:后端起于肛尾韧带，向前环绕肛门内括约肌下部，前端附着于会阴中心腱（手术时切断肛尾韧带可能会引起肛门向前移位）3、深部:位于浅部深面，是较厚的环绕于肛门内括约肌上部的肌束一、解剖学认识Shafik提出肛门外括约肌的三部分组成三个U形环顶环是肛门外括约肌深部与耻骨直肠肌中间环是肛门外括约肌浅部底环是肛门

3、外括约肌皮下部三者同时收缩的状态下顶环和底环牵拉肛管后壁，中间环牵拉肛管前壁，使肛管闭合。手术时不慎损伤浅部或深部可引起肛门失禁一、解剖学认识直肠壁横肌纤维延续到肛管部增厚变宽而成，属平滑肌，受植物神经支配 内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟（肛缘上0.90.01cm），包绕肛管上2/3部 IAS的宽度为2.320.65cm，其厚度全周并不一致，一般为0.540.38cm 其作用是协助排便，无控制排便功能 内括约肌属不随意肌，保持平滑肌特性，受到刺激容易痉挛一、解剖学认识 肛管直肠环:由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成的一组肌束，其中主要的肌肉是耻骨

4、直肠肌和外括约肌深部。肛管直肠环直径约23cm 功能:此环有括约肛门、维持肛门功能的作用二、肛门括约肌与肛肠外科疾病内外括约肌在排便中的作用粪便进入直肠直肠逼便肌收缩直肠肛门抑制反射直肠肛门兴奋反射收缩 EAS，压迫 IAS 使其收缩IAS松弛随意抑制反射使直肠逼便肌松弛, 粪便逆流回乙状结肠使便意感消失自主 EAS, 并增加腹压排便肛门内括约肌（IAS）-肛门失禁1.IAS平滑肌的退行性变，肛管静息压降低(Vaizey等的研究)2.神经性大便失禁者的IAS平滑肌细胞异常3.IAS功能障碍导致的直肠肛门束紧反射的失调(Shafik 提出)4.直肠肛门抑制反射异常，IAS提前松弛(Neill等观

5、察)肛门内括约肌（IAS）-便秘一、直肠肛门抑制反射（RAIR）异常：使IAS功能失调不能松弛, 则会引起出口梗阻, 导致排便障碍和便秘二、IAS 的器质性病变：1.肠壁神经节细胞缺乏, 直肠扩张时不出现 RAIR, 粪便不能排出,导致巨结肠。2.直肠无力: 由于直肠无力, 逼便肌不能收缩, IAS 不能反射性松弛, 即使直肠内充满粪便, 也不能排出;3.支配 IAS 的神经异常:致使 IAS 痉挛性收缩, 使RAIR 失效肛门内括约肌（IAS）与肛裂肛管后正中部位血流不足, 其末端动脉的平均动脉血压为 85 mmHg, 肛门内括约肌痉挛使肛管静息压增高, 经常大于 90 mmHg, 压迫血管

6、导致局部缺血, 致使裂口不能愈合McCallion K, Gardiner KR. Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad Med J, 2001, 77(914): 753 -758.肛门内括约肌（IAS）-肛门瘙痒症研究证明, 肛门瘙痒症患者肛管压力降低, IAS 松弛的程度深且时间长，在直肠灌注时引起溢漏所需要的液体量明显降低Eyers AA, Thomson JP. Pruritus ani: is anal sphincter dysfunction important

7、 in aetiology BM J, 1979, 2: 1549-1551.肛门内括约肌（IAS）-疼痛，痔IAS 的痉挛导致肛门直肠疼痛IAS 张力增高导致直肠颈压力增高, 血液回流不畅, 加之排便不畅而努挣, 是痔形成的一个原因肛门内括约肌（IAS）功能障碍与直肠脱垂的关系直肠脱垂患者肛管静息压降低,直肠肛门抑制反射RAIR很少出现, 直肠脱垂抑制了IAS 的肌电活动, 使肛管压力降低Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, et al. Rectoanal inhibition and incontinence in patients with rectal

8、 prolapse. Br J Surg, 1994, 81: 743-746.第三部分 肛门括约肌离断术在肛周疾病中的应用肛门括约肌离断术-可行性Philips 指出，切除部分内括约肌，肛管内的压力降低，但仍能抵抗腹内压的升高，维持肛门自制，即切除部分内括约肌并不会导致排便失禁。近年来，随着对肛门内括约肌解剖生理认识的逐步深入，内括约肌切断术在肛肠科的应用范围有所扩大，尤其在出口梗阻型便秘和肛裂手术及一些混合痔手术当中。Phillips SF.DiseasehemorrhoidJ.Gut，1965，6:396-397.肛门括约肌离断术的方法分别于4点、8点处, 沿内外括约肌肌间沟处作一切口长

9、约0.5cm,钝性分开内外括约肌, 用小弯钳挑出内括约肌下缘肌纤维宽约1cm, 直视下切断, 切口不缝合张东铭主编. 大肠肛门局部解剖与手术 M . 合肥: 安徽科技出版社, 1998. 81.肛门括约肌离断术李春雨等主张:切断括约肌时，必须将外括约肌皮下部和内括约肌下部完全切断，尤其切断内括约肌长度要适当，一般长不超过1.0-1.5 cm，厚不超过0.5 cm，手指扩肛时以自由通过2横指为度，若无限扩大，可致应激性大便失禁或肛门失禁;必须在食指引导直视下挑出内括约肌下缘并切断，但不能超越齿状线，否则容易损伤对侧肠壁;年老体弱或肛门松弛者慎用或不宜切断内括约肌李春雨，聂 敏.肛门括约肌切断术治

10、疗多发混合痔58例临床分析J.中华现代外科学杂志，2005，2:1497-1498.肛门括约肌离断术适应症1、合并肛裂的肛周疾病2、合并部分括约肌痉挛的肛周疾病3、排便不畅、特别是合并直肠前突的肛周疾病4、术前在做肛诊时，括约肌张力较高或肛压测定提示静息压升高5、可能导致肛门狭窄的手术或疾病肛门括约肌离断术禁忌症1、肛门松弛2、合并脱肛3、年老体弱患者4、肛门直肠环、肛门括约肌有损伤者5、有脊柱损伤或脑部疾病者肛门括约肌离断术治疗肛裂目前认为肛裂的本质是一种缺血性溃疡病，其真正的病因是高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良，也是肛裂持续存在并转为慢性的重要因素。目前内括约肌切断为公认的治疗陈旧性肛

11、裂的金标准王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究J.中国实用外科杂志，2004，24:726.肛门括约肌离断术治疗肛裂后方内括约肌切断术同时行肛裂切除术，可同时彻底清除裂口周围的瘢痕组织、前哨痔、肥大肛乳头，缓解痉挛和狭窄，但切口愈合缓慢，易形成沟状瘢痕-因而被侧方内括约肌切断所替代肛门括约肌离断术治疗肛裂侧方内括约肌切断术的优点是:避开了右前、右后、左正中这三个血管区，出血少;避开了后正中这个薄弱区，内括约肌切断后肛门不会变形，肛门顺应性不受影响，可减少肛门锁眼畸形发生，缩短愈合时间，效果肯定，治愈率高达96%-100%。目前侧方内括约肌切断术是肛裂外

12、科治疗的首选方法肛门括约肌离断术治疗肛裂有关研究证实:内括约肌部分离断的长度与疗效有关，离断内括约肌的长度过短，疗效不佳;如果完全离断内括约肌或伤及外括约肌深部，可能伴发肛门功能的失禁肛门括约肌离断术治疗混合痔混合痔术后疼痛、水肿、尿潴留、伤口愈合迟缓等是临床常见的并发症-主要是肛门内括约肌痉挛肛门括约肌离断术治疗混合痔疼痛：术后创面渗出增加，粪便、炎症等不良因素刺激致使其张力升高使肛门的括约肌反射性痉挛术后切口周围的水肿：肛门括约肌痉挛，血液淋巴回流障碍所致术后伤口愈合迟缓：研究发现伤口愈合迟缓患者肛管均较紧，肛管张力较大，则肛管皮肤、黏膜区灌注降低，伤口就不易愈合肛门括约肌离断术治疗混合痔

13、近年来越来越多的医生在混合痔手术中加施内括约肌切断术，无论是封闭式还是开放式，其远期疗效、尿潴留的发生率、继发性出血、不完全性失禁等并发症均明显优于未行内括约肌切断者肛门括约肌离断术治疗混合痔内括约肌部分切断者术后疼痛程度度者为32.35%，度者为11.77%，度者为0。而对照组的疼痛者依次为48.28%、24.14%和3.45%临床应用已证实内括约肌切断术是减少混合痔术后并发症的有效术式之一，但在切开内括约肌前应该事先对括约肌张力做出评估才可以决定是否采用此种辅助手段肛门括约肌离断术治疗混合痔内括约肌切断术(内括约肌切断术在可有效降低混合痔术后复发混合痔（例）混合痔（例）复发（例）复发（例）

14、复发率（复发率（%）治疗组（治疗组（5年）年）34482.32% 对照组（对照组（5年）年）3386820.11%肛门括约肌离断术在出口梗阻型便秘中的应用出口梗阻型便秘是指排便出口附件组织、器官的病理性改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征其常见原因有:直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌紧张综合征、盆底痉挛综合征等当肛管内括约肌舒缩功能紊乱出现失驰缓状态时，经精神疗法和药物疗法治疗无效者，可采用内括约肌切断术予与针对性治疗，使内括约肌失驰缓状态得以缓解和改善，发挥其正常的生理功能，达到治愈便秘的目的。近几年各地在治疗出口梗阻型便秘中辅予内括约肌部分切断术，得到了较好的评价肛门括约肌离断术在小儿先天性巨结肠的应用先天性巨结肠(Hirschsprung disease，HD)是小儿常见的消化道畸形，手术是有效的治疗方法，但手术后可能发生的污粪、大便失禁、便秘及肠炎等并发症，是HD术后需要解决的难题。越来越多的研究者认为内括约肌部分切除是改进HD手术的重要措施肛门括约肌离断术在低位直肠癌中的应用对距肛缘5 cm的超低位直肠癌，因为远切缘低于齿状线，需切除部分或全部内括约肌，称之为内括约肌切除(intersphincteric resection，ISR)金志明等研究表明直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损，但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平金