PEP_3心理教育量表__评估方案报告

1、PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范围项目 总分已有能力（P分）部分能力（E分）简要评价功能发展模仿16强处：知觉13小肌肉16大肌肉18手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行 为 表 现R情感关系12评分：A M SM游戏及兴趣8评分：A M SS感觉反应12评分：A M SL语言异常11评分：AJM_S 教育训练纲要:受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP心理教育量表-评估总结儿童姓名： 评估日期： 评估者范围已有能力（P分）部分能力（E分）未达到的能力（F分）功能发展模仿1|知觉P ,小肌肉GM |大肌肉FA手眼协

2、调eh认知理解CP 认知表达cv行 为R情感关系1M游戏及兴趣1表 现S感觉反应L语言异常1家庭养育环境及家长期望：PEP心理教育量表一测试项目测试员 发展评分： 第一页姓名：项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分1281211总16131618152627测试时间：AP性别:ME年龄：SF偏用：利眼利手利足合计AMS合计：PEF行为表现能力发展天系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项 目 编 号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV瓶 泡 泡1泡 泡 吹22344块 摸 触 个 三-r二 / 轻 /25筒 W化 万乍6无 左

3、7铃 按 手次 二 第 次 第 次 两 按8899给=21 若 /kO1泥 胶 搓11112341鼻抹 33牙 /_k anu屈 蚀水 朋饮 僧食 M喂5嘴鼻耳H 艮61嘴鼻耳艮71例 图RMSLIPM FGMH EcpCVA川 小 分 得PM川 小 分 得ES川 小 分 得FPEP心理教育量表一测试项目第二页行为表现能力发展关系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项目编号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV给 巳=31若/_k与00 !71 F二几何形状拼版19.指出拼板位置 （3）:圆形方形三角形1920. 完成拼板（3）:圆形_正方形

4、_三角形_21. 说出形状名称 3）:圆形_正方形三角形202122.挑选形状（3）:园形正方形 三角形22四件式拼板23.拼出图形（4）:小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块（1）24大小拼板：手模型25.指示出拼块的正确位置（3）:大中小2526.完成拼板（3）:大中 小2627.说出物件大小（4）:第1次:大 小第2次：大 小2728.挑选大小物件（4 ）第1次：大 小 第2次：大小28相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范， 完成块数：（若23=F,给F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣 块（若 23=F,给F）306块拼图：牛31、完成拼图（6）*自行/需

5、示范（若23=F，给F） 完成块数：31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5） 红黄 蓝白绿不明白指示？示范？3233.说出颜色名称（5）红黄：蓝：白：绿：（积木）3334、挑选颜色（5）红 黄 蓝白 绿（纸碟）34响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应：*无反应/怪异反应36图 例Rr mSLI PFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第三页行为表现能力发展天系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项 目 编 号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV- - 动 活 匕匕 厶

6、冃 体- -33手 拍383给 巳=32若、9393给 巳 或 F=、40鼻 手 举3乍鼻 釧摸 方手 旳单 模举、1414/(42二- -次3 第- 次2第-次1 第1 z( 球 接、43次3 第一 次2 第 次1 第1 z( 球 抛、44次3 第 次2第_次1 第1 z( 球 踢、5445脚 用 惯4646F 给 巳=73 若 z( 幻4z( 球 持、7474给 若 z( 幻4z( 球 推 4848- - 级 梯- -二7 给 巳=、49- - 子 椅 童 儿- -子 椅 上 坐 55O5- - 车 轮 四- -、1555-喜给=8 1 偌 婴、2555给1 偌 寻 找、3535- 子 镜

7、- -5454- - 触一 接一 体 身一- -、5555- 痒 搔- -5555S W A/ z(例 图RMSLIPM FGMH EcpCVA 川 小 分一 得PM 小 分 得ES川 小 分 得F天系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项 目 编 号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV- - 子 哨- -、7555*585- 势 手- -: 痔其 +_ 字笔 :亠走 拿一 卄下 对坐 595O6品 饮 曰匈 杯 用、O6- 喜 及 罐- -U、1616-、 子 珠- -应 反 异、26-粒 成 完16366666粒- 成 完 6 拿 65

8、6给=p, 66= 粒 成 完6676手 另 到 、父 手86- - 己 自 别 识- -案 答 童 L69: 案 答 童 L 是 你70.70- - 簿 写 书- -77手 用 溃727 给R-=17 若 z(1 z( 线 直 垂 写73- 手 用 惯 F 给 R-= 1 7 偌 1 z( 形 圆 书 仿747F 给R-=偌1 z( 形 方 正 写 仿75.757 给 巳 73= 偌 u( 形 角 三 写767 给 巳-73 偌 (77给R-=1 7 若787给巳- 或=形: 若形 (角三 形 圆形 书、力 描正一 线八口 ： M形 77圆79RMSLIPM FGMH EcpCVA川 小 分

9、 得PM川 小 分 得ES川 小 分 得一F天系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项 目 编 号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV- - 卡 字- -田 手-火一 天-刀 力山3 - 1上一 手口 生一 80人O8田 手 火天 刀 力山 出: U口 说81人81-田 手 火 天 刀山一m上一 H 口一88人82- - 簿 写 书- -7 给R-=偌387 给R- 若 z( 形 人 的 整 完 个1 画 绘 84.84!7给R-=38 偌58- - 力 剪 及 纸- -纸 剪 力 剪 用886-币硬-笔 4)木 (积 件 _ M球一 役笔

10、 W铅87币硬 )笔 示蜡 提 一 觉木一 视M 无 球一 砌笔 如铅 触88.88脚 身 口 鼻 亥艮 男双 脸 用发 89头98- - 动 活 由 自- -为 行 异 怪 / 趣 兴 无* F女O9完/动 被*99应 反 的 音一99- 子 盒块3第 块2第块木口八 ：次199第39块 入 放 !7 中 盒94块一7- 块2 木 积 块7 及 块2 出 数5959块6- 块299令子 指杯 的於 分立口兀 2姑 行“ 执把97.97例 图RMSLIPM FGMH EcpCVA川 小 分 得P! .M川 小 分 得ES川 小 分 得0F关系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项

11、目编号模 仿I知觉P细 动 作FM粗 动 作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV- -、 积- -7 给 巳-99 2&989块 码 筹 成 完 块 木 积 成 完给 巳 或89 苗1 z(99块 入 投- - 诵 背 字 数- -字 数 个3 及20019751423597字 数 个3 及21 o1賂=1 O 明 O 苗 字 数 个 5 及nFl=1 O 亦 O 靳 字 数 个 5 及 4 字 数 复 一: 其- 手 下 放一 我 给一 来 立 起一 下 坐! .- - 用 运 、a 语 的 童 儿- -231个33313311531- - 书 用 试 测- -3631屋 猫 狗

12、球给 ul 或 F=63 1 偌13717 给 ul 或F= 1 偌8317 给 或F=1 偌293193127 猫/(? 呀 物 动 有 明- rnnn2 7 球 /( ? 么 什 玩 、齐一 狗7 给 ul 或F= 1 令 指1O41球 皮 起 拿-篮 MJ 完-141- - 见 再 手 挥一- 给421例 图RMSLIPM FGMH EcpCVA川 小 得PM川 小 分 得ES川 小 分 得FPEP心理教育量表一测试项目第九页行为表现能力发展天系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语一一口异常L项 目 编 号模 仿I知觉P细动作FF粗动作GM手 眼 协 调EH认知表现CP口语认知CV- - 掐 轻- -ra- - 察 观 为 行- -行异怪/趣兴无*11为nnnnn为 行 异凹有 没 / 暂 短*凹度 敏 灵 觉 视 47.1147度 敏 灵 觉 听48.18HB二51应 反 异 怪 / 化 变 无 * 感 晴2 5 1为 行 异055.1多 过 / 无*作 动 异 怪 / 常 正*凹