支气管哮喘的诊断

1、支气管哮喘的诊断第一节 支气管哮喘的诊断一、诊断标准(1997年4月全国第二届哮喘会议制定)1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEVl)增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200ml;(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。5.除外其他疾病所

2、引起的喘息、胸闷和咳嗽。二、支气管哮喘分型(一)内源性和外源性根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。混合性介于两型之间，可先后发生或同时存在。(二)Weinberger分型(1)间歇型：哮喘发作因上呼吸道病毒感染、周围的环境、变应原或因寒天户外运动，闻到烟雾引起。每次发作数天、数周、数月(但不呈季节性)，有较多时间毫无哮喘症状(包括咳嗽、喘息、胸闷等)。(2)季节型哮喘：呈季节性哮喘发作，主要由季节吸人性过敏原(花粉、真菌孢子)等引起。(3)慢性型哮喘：此类型的哮喘几乎没有症状的缓解期，虽然其哮喘症状或严重程度可以有变化。通常每天有症状或至少每周有一次以上的发作。常

3、夜间哮喘发作。第二节病因学诊断由于支气管哮喘的病因极其复杂，不同的病因应制定不同的防治方案，即所谓对症下药。哮喘患者中约半数与外源性变应原密切相关，只有弄清哮喘患者的特异性变应原，才：能进行有效的病因学防治，使病情迅速得到控制，并减少哮喘发作的次数。一、病史详尽地询问病史，幂但对哮喘的诊断有帮助，而且有可能确定病因，为此，临床医师应向患者及家属询问以下情况：首次哮喘如何发作。哮喘好发季节。哮喘发病是否与某种(些)特点的生活及工作环境有关。饮食习惯及与现存哮喘的关系。有无过敏性疾病(变应性鼻炎、过敏性皮肤病、药物过敏史)。有无家族过敏性疾病史等。二、体内试验根据病史提供的线索，用可疑的致敏原，通

4、过各种方法激发体内的变态反应。观察受试者局部(皮肤、支气管粘膜等)有无迟发型超敏反应(即I型变态反应)发生，体内试验结果可靠，但是，对于高度过敏体质的受试者有诱发严重哮喘反应的危险，应密切观察，常用方法包括以下几种：(一)过敏原皮肤试验基本原理：过敏性哮喘患者的皮肤肥大细胞和血液嗜碱细胞表面结合有抗原特异性IgE抗体，注入适量相应的抗原后，局部皮肤产生I型变态反应，释出组织胺化学介质使邻近的毛细血管扩张，通透性增高，充血、水肿形成皮疹和红晕。(1)方法：在皮部位滴待测抗原液，用点刺针在滴有抗原的皮肤中央点刺，15分钟后观察皮肤反应。(2)结果：无丘疹及红晕为“一”，轻微丘疹，红晕直径<3

5、mm为“+”。 皮疹直径>3mm，红晕直径<5mm为“+”皮疹直径35mm有红晕为“+”皮疹直径>5mm明显红晕为“+”(3)评价：假阳性反应少，安全。(1)方法：将变应原浸液o.Ol0.02ml在前臂内侧或背部作皮内注射，操作应采用结核菌素注射器及26-27号针头，注射应力求剂量准确，无痛或少痛，不漏药。1520分钟后观察皮肤反应，丘疹直径>5mm，并绕以红晕者为阳性结果。此法当前在变态反应临床应用最广。(2)评价：较准确、可靠。但注入空气后会引起假阳性，少数高敏受试者注入较多量的过敏原会引起严重的全身过敏反应(哮喘发作或过敏性休克)。一次试验需同时作多点皮内注射，儿

6、童常因恐惧而不配合。3.被动皮肤转移试验(又称P-K试验)(1)方法：某些患者有严重的过敏体质，皮肤划痕症，可用皮肤转移试验代替之。具体操作方法如下：取全血5ml，置于无菌试管内。用橡皮盖塞住管口。分离血清，置冰箱内备用。以结核菌素针管吸取血清0. 050.Iml，注入另一正常人体内，以注射处为中心，取龙胆紫作一大约5cm直径的圆圈。24小时后，以选择的变应原o.01o.02ml注入龙胆紫周围的中心皮内，并以等量变应原注入另一手臂内，作为对照。在15分钟及30分钟内观察反应(2)评价：操作复杂费时，有传播肝炎及艾滋病可能，近年来较少用于临床。被动转移试验的阴性或阳性与皮肤试验相同。如为阳性，表

7、示患者血清内可能有该种特异性抗体存在。如为阴性，则并不能否定对该致敏原的过敏性。(二)支气管激发试验(BPT)特异性BPT是哮喘病因学诊断中颇具价值的体内试验方法。唯一直接测定靶器官一支气管有无对过敏原呈速发型过敏反应，结果可靠，有一定危险性。 原理与方法：受试者应是缓解期哮喘患者，先测定受试者的基础肺通气功能(FEV1或PEFR)，待测变应原稀释(1：100-1 t 1000-1;10000一1;100000)，先予1：100000稀释的变应原定量吸入，10分钟后复测肺功能，如FEVl(或PEFR，下同)下降不足1s%，给予1：10000稀释的变应原定量吸入。吸入任何一种浓度的变应原若FEV

8、1下降>20%，即判为阳性结果，停止试验，若给予1: 100稀释浓度变应原吸入后FEV.下降仍小于15%，则判为阴性结果，在试验中若病人出现胸闷、咳嗽或喘息症状，则应立即中止试验，若哮喘发作，应立即给予舒喘灵气雾剂吸入。(三)鼻粘膜激发试验1.原理与方法：将待测的抗原溶液蘸湿的小滤纸片或少量待测的纯净干花粉，置于受试者一侧鼻腔下鼻甲粘膜表面。如果在515分钟内出现鼻痒、喷嚏、流涕或喘息症状者，判为阳性结果。2.评价：试验结果较为直观、可靠，其与临床相符率比皮肤过敏原试验高，但该试验每次只能测定一种抗原，较花费时间。三、体外试验(一)放射性变应原吸附试验(RAST)原理与方法：将变应原与固

9、相聚合体结合形成聚合体一变应原复合物，洗涤后加入待测病人血清。血清中各类免疫球蛋白(IgG、IgE)与相应变应原结合，形成聚合体一变应原.特异性IgE的复合物。洗去未与变应原结合的血清，加入用12 51标记的抗IgE血清，共同孵育过夜，洗去多余的1251、用.y一计数仪测定留在纤维纸盘上的放射活性，便可算出血清中抗原特异性IgE含量。一般以大于正常人平均数加2个标准差者判为阳性。(二)酶联免疫吸附试验(ELISA)原理与方法：双抗体法ELISA操作大多分为4步：(1)使过敏原吸附于聚苯乙烯塑料板小孔内面。(2)待测血清与吸附与固相的过敏原相结合。(3)加入免抗人IgE血清，洗涤后加入酶标记羊抗

10、人IgE。(4)加入酶的底物，形成有色产物。最后根据色素深量，便可较准确地反映出患者对何种过敏原过敏及其敏感度程度。组胺释放率(%)一(EB)/(CB)×100%E=加过敏原孵育后上清液荧光读数。C-总组胺测定管的荧光读数。B-对照管的荧光读数。(三)嗜碱细胞组织胺释放试验(HRBT)原理与方法：人血中组织胺几乎全部贮存在细胞的异染颗粒中。嗜碱细胞是人外周血中唯一可因细胞表面的抗原一抗体反应释放出组胺的效应细胞。当取自过敏性哮喘病人的嗜碱细胞在体外与相应过敏原共同孵育时，在有钙离子存在的条件下，嗜碱细胞内贮存的组胺便释放到血清中，应用荧光法测定全血总组胺及加入过敏原测定管上清液中组胺含浅，以标准血清求I