下腔静脉滤器的临床应用

1、Clinical application of inferior vena cava f iltersHON G Duo ,Z HA N G X i 2tong3(De partment of Radiology ,the Fi rst Hos pital of China Medical Universit y ,S heny ang 110001,China AbstractWith the advent of inferior vena cava filters as the main means to obviate pulmonary embolism (PE ,there has

2、been a rise in the number of filters inserted globally.This article reviewed several currently available filter models ,outlined the clinical indications and complications for filter insertion and presented the clinic application of filters.K ey w ordsVena cava filters ;Pulmonary embolism ;Venous th

3、rombosis下腔静脉滤器的临床应用洪铎综述,张曦彤3审校(中国医科大学附属第一医院放射科,辽宁沈阳110001摘要作为预防下肢深静脉血栓形成(DV T 患者发生PE 的主要措施之一,下腔静脉滤器在临床上的应用越来越广泛。本文从滤器种类、适应证、并发症、应用现状等方面探讨下腔静脉滤器的应用现况及其意义。关键词腔静脉滤器;肺栓塞;静脉血栓形成中图分类号R54316文献标识码A 文章编号167228475(20100120082204作者简介洪铎(1984-,男,辽宁辽阳人,在读硕士。研究方向:介入放射学。E 2mail :superchief21261com通讯作者张曦彤,中国医科大学附属第一

4、医院放射科,110001。E 2mail :zxtjr 收稿日期2009208221修回日期2009209228深静脉血栓形成(deep venous t hrombo sis ,DV T 和肺栓塞(p ulmonary embolism ,PE 是静脉血栓栓塞疾病的两个不同发展阶段。在我国,未经治疗的PE 病死率高达20%30%,仅次于肿瘤和心肌梗死1。下肢DV T 是导致PE 的最主要原因,90%95%肺动脉栓子来源于下肢DV T 2,60%70%未经治疗的下肢DV T 患者可发生PE 3。目前应用肝素、口服华法林等系统抗凝是防治DV T 及PE 的主要手段,但仍有相当一部分患者可发生或再

5、次发生PE ;此外,抗凝有引起出血的风险,在某些高危人群中应用受限。股静脉或股浅静脉结扎术、下腔静脉结扎术、褶皱法及临时夹闭术等术式相继出现,起到预防PE 的作用,但引起下肢水肿的几率相当高。1967年,Mobin 2Uddin 伞形下腔静脉滤器的出现为PE 的预防开辟了一个崭新的领域。目前下腔静脉滤器在结构、放置方法及性能等方面均有很大改进,临床应用相当广泛,已成为预防PE 发生的主要措施之一。1几种常用滤器及评价(1不锈钢Greenfield 滤器(SGF :1973年由Greenfield 等发明,由6条弯曲的波浪状辐条排成圆锥形,是上市时间最长、应用最广泛、评价最高的一种滤器,几乎成为

6、一种行业标准,其他滤器的性能大多与之进行比较。1995年,Greenfield 发表了SGF 的经验总结:642例SGF 植入患者中,4%再发PE ,下腔静脉通畅率达96%4。2000年,St reiff 5报道SGF 植入患者再发PE 几率为216%,下腔静脉通畅率为9614%。(2鸟巢式滤器(Bird p s nest filter ,BN F :1982年发明,由4条具有生物相容性的不锈钢丝组成,释放后跨度达60mm ,适合于直径>28mm 的下腔静脉内。1999年,Nicholson 等6报道78例植入BN F 患者再发PE 几率为113%,下腔静脉血栓形成率为417%;Stre

7、iff 的调查结果则分别为219%和319%5。(3Simon 镍钛合金滤器(SN F :由53%镍、45%钛和2%钴构成,室温下很柔软。一旦加热,即使仅达到体温水平,也能恢复至出厂时的塑形,此种特性称为热记忆性。体外实验证明,与其他滤器相比,SN F 能拦截到更小的血栓。114例SN F 植入患者再发PE 几率为414%,下腔静脉内血栓形成率为315%7;St rei2 ff的调查结果则分别为318%和717%5。(4Trap Ease滤器:2000年通过FDA认证,由激光切割的镍钛合金构成,无焊点,由上下两个网篮构成。Kalva等8报道751例植入Trap Ease滤器的患者,再发PE几率

8、为618%,下腔静脉阻塞几率仅为012%。以上滤器皆为永久性滤器,一旦放置,除非手术切开下腔静脉,否则无法取出。与单纯的抗凝治疗相比,植入永久滤器的患者虽近期内PE发生率有所降低,但静脉血栓形成的几率显著增加。近10年来,临时性和可回收型滤器相继出现。在欧洲,临时性滤器已广泛应用,但置入术后并发症的发生率很高。作为装置的一部分,导管或导丝及鞘与滤器相连并留置于体外,可能导致穿刺部位的感染、来自鞘管的气栓、沿固定导管近端血栓的蔓延和滤器移位等。另外,在DV T临床治愈之前,多已超出临时性滤器最长安全留置于体内的时间,许多临时性滤器最后往往还会被永久性滤器所置换。之后一种既无导管或导丝相连、又具有

9、潜在永久性滤器特性的可回收式滤器被开发研制出来,该型滤器不仅可在放置一段时间后取回,且可根据需要以永久方式留置在体内。目前常用的可回收型滤器包括:(1郁金香滤器(Gunt her t ulip filter,GTF:是目前应用最广泛的可回收型滤器,最早被设计成永久留置型,由4个直径为0145mm的支撑杆排列成圆锥形组成,每个支撑杆上有一个钢丝圈,以增加血栓的拦截率。用8Fr输送装置经颈或经股静脉放置,只能经颈回收。设计者推荐在放置后12天内回收,但有最长317天成功回收的记录9,故目前认为回收期限可适当放宽。2006年,Looby等10报道147例GTF植入的患者,平均随访812个月,仅1例患

10、者再发PE (0168%;在计划回收的45名患者中,回收成功率为80%。GTF放置方便,不透X线性好,不易移位,但因需要8Fr输送装置而在竞争中处于劣势。(2Opt Ease filter:2002年发明,为Trap Ease fil2 ter的改进型,外形与Trap Ease filter相似,同样具有双重血栓拦截平面。输送装置仅6Fr,可经颈或经股静脉放置,回收时则只能经股静脉。Onat等11调查了228例放置该滤器的患者,未发现有症状的再发PE。(3国产可回收滤器(ZQL型:材料为015mm 不锈钢丝,直径2632mm,长5056mm。12Fr国产输送器有输送和回收两种功能。徐克等12报

11、道137例植入国产滤器(ZQL型的患者,平均随访17个月,未见下腔静脉闭塞及有症状的再发PE;其中拟回收的43例患者均成功回收,技术成功率为100%。2滤器应用的适应证在下肢DV T治疗过程中,作为一种预防PE的主要手段,下腔静脉滤器已广泛应用近20年,但其适应证仍存在很大争议,焦点主要集中在滤器对远期生存率的影响、放置和回收的时限、是否为溶栓前的必要准备及是否应预防性应用等方面。211美国介入放射学会(Society of Interventional Radiology,SIR永久性滤器应用指南13概括为:(1绝对适应证:存在抗凝禁忌证的下肢DV T 患者,已发生PE或血栓为中心性,脱落风

12、险较大;抗凝失败,包括抗凝中再次发生PE和抗凝治疗无法达到标准剂量者;抗凝中发生严重的并发症,包括严重出血、肝素致血小板减少、骨质疏松症和皮肤坏死。(2相对适应证:下腔静脉或髂股静脉血栓或有漂浮性血栓,但未发生PE;虽已进行标准的抗凝治疗,但血栓仍不断生成;已发生PE患者接受抗凝治疗中,出现晕厥、行走不稳、依从性差;严重肺栓塞,下肢深静脉内仍有血栓,再发PE的几率较大;已放置滤器患者再发PE;心肺功能严重障碍的下肢DV T患者;近期接受大手术的DV T患者;妊娠期发生中心型血栓;下肢DV T患者接受溶栓治疗(有争议。随着可回收滤器的出现,放置滤器的适应证也相对放宽。SIR有关可回收滤器的应用指

13、南涵盖了放置永久滤器的适应证,但还包括以下情况:近期拟行下肢深静脉切开取栓术;预防性应用:高风险DV T,包括外伤(广泛骨盆或长骨骨折;脊柱或脑损伤需长期卧床;有较高静脉栓塞风险人群需接受大手术(肥胖,血液高凝状态,既往有DV T或PE病史;恶性肿瘤进展期;静脉重建;漂浮血栓或中央型大块血栓;心肺储备功能较低的PE患者。212美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南(A2 merican College of Chest Physicians Evidence2Based Clinical Practice Guidelines,8t h Edition中有关滤器植入的适应证14:对于DV T患者

14、,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade1A。对于急性的近端DV T患者以及大部分PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗,则推荐放置下腔静脉滤器。此类患者在出血风险得到解决后,仍应接受常规的抗凝治疗(Grade1C。对于大部分PE患者,不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器(Grade1A。对于急性PE患者,如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗,则推荐放置下腔静脉滤器。此类患者在出血风险得到解决后,仍应接受常规的抗凝治疗(Grade1C。3再发PE放置下腔静脉滤器的目的是预防PE,但仍存在再发PE的风险。由于设计和统计方法等原因,每种滤器再发PE率不同。术后发生PE主要原因

15、有:微小血栓通过滤器导致PE:一般情况下滤器只能过滤直径>35mm的栓子,总的来说,滤器能阻挡95%以上的脱落血栓,但对于某些心肺功能不全者,体积较小的栓子亦会致命;滤器释放不当:单伞的滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15°会明显影响拦截血栓的效果,多见于Greenfield滤器;血栓通过侧支循环栓塞肺动脉;下腔静脉内血栓形成部位高于滤器的顶端,血栓脱落造成PE15。4滤器植入的主要并发症放置位置错误。术中血栓脱落。滤器移位或倾斜:目前常见的几种滤器都是依靠倒钩或直刺固定于血管壁上。实验和临床证明,钩刺的刺入不应大于2mm,否则易穿透血管壁。Vena Tech滤器的支脚处加装

16、竖直的辐条,辐条上排列着一些小钩,使滤器附着更加牢固,且不易造成偏心放置。Trap Ease和Op2 t Ease则是在折叠处(最大直径处设计直刺,固定性相对较差,易于造成滤器移位16。移位的滤器会失去对下腔静脉的过滤作用,且可能移位至心脏。文献报道滤器移位发生率为418%17,但移位至心脏而导致死亡的报道却非常少。滤器倾斜角度应<15°,过大可影响滤过效果,血栓通过无效的滤器仍可导致PE。再发DV T:滤器改变了血液的流动状态,可使原有的DV T加重或产生新的血栓。应用可回收滤器、并在DV T得到有效治疗后迅速进行回收是避免再发DV T 的主要方法。下腔静脉内血栓形成:主要由

17、滤器引起,原因如下:作为异物,滤器可导致血栓形成;放置滤器后局部血流缓慢并形成涡流,加之高凝状态,导致血栓形成;滤器内捕捉到的血栓延伸,造成腔静脉阻塞。术中全身肝素化和术后积极抗凝、溶栓可有效预防滤器血栓形成。穿刺路径静脉血栓。穿刺部位出血。滤器折断和腔静脉穿孔。空气栓塞:多由经颈内静脉路径引起。5滤器的临床应用现状使用滤器可使下肢DV T患者PE发生率由60% 70%下降到019%510%18。欧洲开展的一项随机对照试验19选择400例下肢DV T患者,随访时间长达8年,抗凝加放置永久滤器组的PE发生率为612%,而单纯抗凝组的PE发生率为1511%(P= 01008。已回收滤器捕捉的血栓也

18、间接证明,在DV T 溶栓等治疗过程中,绝大多数患者存在大小不同栓子的脱落。因此,滤器预防PE的作用不容置疑。随着设计的日臻完美和临床适应证的扩展,滤器的应用越来越广泛。1979年美国仅有2000枚滤器被植入,1999年有49000枚滤器植入;在世界范围内, 2003年约有100000枚滤器植入,且仍以每年16%的速率递增。但G irard等20在2002年回顾了19752000年Medline中有关滤器的研究报告(共568篇, 65%为回顾性研究,前瞻性研究仅为7%,且大多数病例少于100例,仅1篇报告为前瞻性随机对照实验(到目前为止仅2篇。因此,关于滤器预防PE的长期临床价值有待于进一步研

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