冠心病合理用药指南（62页）

1、冠心病合理用药指南（第 2 版）12021/4/26ESC 指南中使用的临床决策或治疗措指南中使用的临床决策或治疗措施推荐等级的定义施推荐等级的定义22021/4/26冠心病概述 冠心病的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病， 归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。32021/4/26冠心病的解剖及病理生理学机制冠状动脉分为左、右两支，分别起于主动脉的左、右冠状动脉窦。左冠状动脉主干长 5 10 mm，左主干下缘分出前降支和左旋支。前降支及其分支分布

2、于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前 2/3 以及心传导系的右束支和左束支的前半，左旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部分或大部分，甚至可达左心室后乳头肌，约 40% 的人分布于窦房结。右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室间隔后 1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄 50% 时，心肌供血一般不受影响 ；管腔狭窄 50% 75% 时

3、， 静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛；当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死42021/4/26冠心病用药分类 改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼具两方面的作用。目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括 受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂52021/4/26 受体阻滞剂能够抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至5560次/分，严重心绞痛

4、患者如无心动过缓症状，可降至 50 次 / 分。 如无禁忌证， 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。 受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的 受体阻滞剂有多种，给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。目前临床更倾向于使用选择性 1 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有 和 受体阻滞的药物，在CSA 的治疗中也有效。62021/4/26 伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用 受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用 受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性

5、 1 受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用 受体阻滞剂，此时 CCB 是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，目前在住院和门诊治疗的患者中普遍未达到较为有效的治疗剂量，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量72021/4/26硝酸酯类药物 硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗 CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

6、舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。82021/4/26 硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏 ；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围 ；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。AMI早期给予硝酸甘油静脉滴注，后期需使用口服制剂

7、如 5- 单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释制剂 等继续治疗。硝酸酯类药物还可降低 SMI 发生率， 缩短缺血发作的持续时间。硝酸酯类在心血管疾 病中规范化应用的专家共识推荐，只要存在明确 的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗 缺血治疗92021/4/26硝酸酯类药物可舒张侧支循环动脉，增加缺血区域的血流供应，预防和逆转冠状动脉收缩和痉挛。对于稳定性冠状动脉疾病，硝酸酯类药物的治疗目的是预防和减少缺血事件的发生，提高患者生活质量。硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化痰（NO），抑制血小板黏附聚集及动脉粥样硬化病变，具有抗栓、抗动脉粥样硬化的作用。硝酸酯类药物连续应用 24 小时后可发生耐药

8、，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天 8 12 小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第 1 次舌下含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍的药物西地那非者 24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗

9、阻，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:28:4921:28:4921:282/24/2022 9:28:49 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:28:4921:28Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:28:4921:28:4921:28Thursday, February 24, 202213、生气是拿别人做错的事

10、来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:28:4921:28:49February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9时28分49秒21:28:4922.2.2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月下午9时28分22.2.2421:28February 24, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月24日星期四21时28分49秒21:28:4924 February 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午9时28分49秒下午9时28分21:28:4922.2.24钙通道阻滞剂比较 受体

11、阻滞剂与 CCB 疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面， 受体阻滞剂较 CCB 更有效 ；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面， 受体阻滞剂和CCB 相当。二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类 CCB（维拉帕米）同样有效，非二氢吡啶类CCB 的负性肌力效应较强。CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。地尔硫和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。122021/4/26当稳定型心绞痛合并心力衰竭

12、必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。此外，两药联用时， 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB 地尔硫或维拉帕米可作为对 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。CCB 常见的不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等132021/4/26其他治疗药物 代谢性药物 ：曲美他嗪通过调节心肌能源 底物

13、，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善 心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与 受体阻 滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d， 分 3 次口服142021/4/26尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与 ATP 敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。近年研究发现，尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP 敏感性钾通道，可以减轻缺血 / 再灌注对心肌的损伤，减少心肌水肿及梗死面积。静脉制剂对改善 ACS 患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险，

14、提高患者 180 天的左室射血分数均有效。推荐使用剂量为 4 6 mg/h，48 小时内持续静脉应用，根据患者症状及血流动力学决定停药时间。对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6 mg/d，分 3 次口服。需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶 5 阻断作用的勃起障碍治疗剂（枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非）的患者禁用。152021/4/26减轻症状、改善缺血的药物治疗建议类 ：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平 B）；使用 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能 24 小时抗心肌缺血（证据水平 B）；当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初

15、始治疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平 A）、长效硝酸酯类（证据水平 C）或尼可地尔（证据水平 C）作为减轻症状的治疗药物 ；当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物（证据水平 B）；合并高血压的冠心病患者可应用长效 CCB 作为初始治疗药物（证据水平 B）162021/4/26 a 类 ：当使用长效 CCB 单一治疗或联 合 受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效 CCB 换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝 酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平 C）。172021/4/26 b 类 ：可以使用代谢类药物曲美他嗪作 为辅助治疗

16、或作为传统治疗药物不能耐受时的替代 治疗（证据水平 B）182021/4/26预防心肌梗死，改善预后的药物阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成发挥抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。 氯吡格雷为 P2Y12 受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板 ADP 受体而阻断 P2Y12 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP） b/ a 复合物，有效减少ADP 介导的血小板激活和聚集。半衰期为 6 小时，常规剂量起效时间为 2 8 小时，主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于 ACS 患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成

17、事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。该药起效快，顿服 300 600 mg 后约 2 小时即可达到有效血药浓度。常用维持剂量为 75 mg，每天 l 次口服。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。192021/4/26替格瑞洛为新型 P2Y12 受体拮抗剂，替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受体。常规剂量起效时间为 30 分钟至 4 小时，平均半衰期为 7.2 小时，与氯吡格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作用强且可逆。既往 1 3 年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素 65 岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全（肌酐清除

18、率 60 ml/min）的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg，每日 2 次）12 30 个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯吡格雷与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管医师指导下进行。202021/4/26抗凝药物 稳定性冠心病心绞痛患者无需 抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的稳定性冠心病患者需 术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可 联用华法林或新型口服抗凝药物。不推荐使用直 接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建 议用于肝素诱导的血小板减少症（hep

19、arin-induced thro mboc ytopenia，HIT）患者。对于 STEMI 患者， 比伐芦定或肝素可作为急诊 PCI 术中抗凝、溶栓 的辅助治疗和血栓高危患者的预防212021/4/26 受体阻滞剂多项荟萃分析显示，心肌梗 死后患者长期接受 受体阻滞剂二级预防，可降低 相对死亡率 24%。具有内在拟交感活性的 受体 阻滞剂心脏保护作用较差。需指出的是，目前仍被 广泛使用的 受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确 证据表明其能够影响患者的死亡率222021/4/26 他汀类药物 3- 羟基 -3 甲基戊二酰辅酶 A （HMG-CoA）还原酶抑制剂以降低血清、肝脏、 主动脉中的 TC 及

20、极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C 水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳 定粥样斑块等作用。由 TC 4.68 mmol/L（180 mg/dl） 开始，TC 水平与发生冠心病事件呈连续的分级关 系，最重要的危险因素是 LDL-C。232021/4/26他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。冠心病患者 LDL-C 的目标值应 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。选择这一治疗目标还可扩展至基线LDL-C 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10 m

21、g/d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低 LDL-C 的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。高危或中度高危者接受降 LDL-C 药物治疗时，治疗强度应足以使 LDL-C 水平至少降低 30% 40%。242021/4/26 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏 损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测 药物的安全性252021/4/26血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是抑制血管紧张

22、素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素生成血管紧张素（Ang ），后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEI 通过抑制 Ang 的生物合成而控制高血压 ；血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）选择性阻断血管紧张素受体 1（AT1），阻断了 Ang 收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与 ACEI 相似的降压作用。除有效降压外，ACEI 和 ARB 还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。262021/4/26对于稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全

23、的高危患者均应使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。272021/4/26急性冠状动脉综合征的治疗策略 治疗原则和目标 UA 和 NSTEMI 的治疗原 则为 ：迅速缓解症状 ；避免发生心肌梗死和死亡 ； 改善预后和提高患者生活质量。282021/4/26AMI 的治疗原则为 ：尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围 ；及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死 ；保护和维持心功能，提高患者的生活质量。急救措施 ：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动，休息，并尽早向急救中心呼救。无禁忌证的 ACS 患者应立即舌

24、下含服硝酸甘油0.3 0.6 mg，每 5 分钟重复 1 次，总量不超过 1.5 mg。对于 STEMI 患者，采用溶栓或 PCI 尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者的预后。根据 2017 年 ESC 指南可考虑急诊PCI 期间或出院前对非梗死相关血管（infarct related artery，IRA）病变行血运重建治疗（ /a）（图 3-5）。3.4.2 ST 段抬高型心肌梗死的治疗292021/4/26注 ：NSTE-ACS ：非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 ；CCB ：钙通道阻滞剂 ；ACEI ：血管紧张素转化酶抑制剂 ；LVEF ：左室射血分数 ；A

25、RB ：血管紧张素受体拮抗剂302021/4/26312021/4/26322021/4/26332021/4/26342021/4/26352021/4/26362021/4/26降压治疗原则治疗冠心病合并高血压的用药原则为 ：在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。在剂量选择方面，中国高血压防治指南（2017 年修订版）指出一般高血压患者应从常规剂量开始，而老年人仍从低剂量开始用药。具体药物治疗原则包括 ：（1）常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量。（2）合理联合用药：不同作用机制的联合处方、复方制剂。（3）

26、尽量用长效降压药 ：每天口服 1 次，维持24 小时。 （4）个体化。372021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/26602021/4/26612021/4/26622021/4/26 多谢！632021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:28:5021:28:5021:282/24/2022 9:28:50 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:28:5021:28Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:28:5021:28:5021:28Thur