高血压急症教学课件

1、目 录 高血压急症的护理常规 高血压急症的应急预案与流程 舒血宁、拜新同、硝普钠的作用与副作用 肝肾功能的正常值 PCI的术前护理 动态血压的使用 难免压疮的评估表 护理安全管理制度及付班职责12021/7/9高血压急症石首市人民医院 内一科 张雅丽22021/7/9高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的

2、恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。高血压急症的定义32021/7/9临床表现 突然起病,病情凶险。通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。1.血压显著增高血压显著增高 收缩压升高达180mmHg以上和/或舒张压显著增高,可达120mmHg以上。42021/7/92.植物神经功能失调征象植物神经功能失调征象 面色苍白，烦躁不安，多汗，心悸,心率增快（100次/分），手足震颤,尿频等。3.靶器官急性损害的表现靶器官急性损害的表现 （1）眼底改变 视力模糊,视力丧失,眼底检查可见视网膜出血,渗出,视乳头水肿。 （2）充血性心力衰竭 胸闷,心绞痛,心悸,气促,咳嗽,甚至

3、咳泡沫痰。52021/7/9 （3）进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿,血浆肌酐和尿素氮增高。 （4）脑血管意外 一过性感觉障碍,偏瘫,失语，严重者烦躁不安或嗜睡。 （5）高血压脑病 剧烈头痛、恶心和呕吐，有些患者可出现神经精神症状。62021/7/9针对不同症状实施对症护理：(1)颅压增高症状，剧烈头痛并伴有恶心、呕吐，为血压突然升高或高血压脑病表现， 应立即让患者卧床休息，观测血压及脉搏、心率、心律的变化，并立即通知医生，迅速采取镇静与降压措施。(2)呼吸困难、发绀时，常为高血压心脏病引起左心衰竭的表现。要立即令患者半卧位、给予氧气吸入，吸氧用的湿化瓶应换用20 一30 乙醇，并按医嘱应

4、用强心药物。高血压急症的护理措施72021/7/9(3)如有心悸，应严密观察脉搏、心率及心律变化，做好记录。安慰患者，令其卧床休息，消除紧张情绪，一般可很快缓解。(4)晚期原发性高血压伴心、肾功能衰竭时，可出现水肿。护理中应注意严格记录水的出入量。饮食中限制钠盐(每天食盐量不高于3 g)，卧床休息、抬高患肢、注意保护好皮肤，预防褥疮的发生。(5)晚期高血压易引起脑血管意外，出现昏迷与偏瘫。对于这类患者，平时应注意安全护理，防止坠床、窒息、肢体烫伤等。82021/7/9高血压急症的应急预案与处理流程应急预案1.绝对卧床，立即置患者于平卧位，抬高床头，有呕吐时头偏向一侧，同时立即通知医生，准备抢救

5、车。2.保持呼吸道通畅，吸氧，持续心电监护监测，必要时备好吸痰用物，防坠床。3.建立静脉通路，遵医嘱准确用药，给予降压、利尿、镇静等药物，使用微量泵严格控制滴速，避免血压骤降，注意观察药物不良反应。92021/7/94.严密观察神志瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，出现异常，及时报告医生。5.病情好转后，做好基础护理，心理护理。6.记录抢救过程。102021/7/99、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:29:5321:29:5321:292/24/2022 9:

6、29:53 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:29:5321:29Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:29:5321:29:5321:29Thursday, February 24, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:29:5321:29:53February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9时29分53秒21:29:5322.2.2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月下午9时29分22.2.2421:29February 24, 202

7、216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月24日星期四21时29分53秒21:29:5324 February 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午9时29分53秒下午9时29分21:29:5322.2.24处理流程发生高血压急症绝对卧床吸氧，保持呼吸道通畅上心电监护建立静脉通路准确给予降压、利尿、镇静等药物观察病情并记录做好基础、心理护理记录抢救过程报告医生备抢救车122021/7/9舒血宁注射液规格：2ml/支。功能主治：扩张血管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。不良反应：极少见过敏反应。如头晕、头痛、心悸、恶心、皮疹、

8、寒战、静脉炎、发热、瘙痒等症状。禁忌：孕妇及心力衰竭者慎用。注意事项：1.本品为纯中药制剂， 保存不当可能影响产品质量。 2.发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。 3.对银杏过敏体质者不建议用此药。 4.对乙醇过敏者慎用。132021/7/9硝普钠规格：50mg/支。适应症：1.对各种高血压急症如急进型高血压、高血压危象、高血压脑病或高血压合并主动脉剥离（夹层血肿形成），硝普钠应列为首选；对心脏外科手术后反应性高血压，也可采用硝普钠。2.急性左侧心力衰竭、肺水肿：对高血压并发急性左侧心力衰竭、肺水肿，硝普钠应及早使用；对急性心肌梗死并发左侧心力衰竭，发病已超过8h且对一般治疗无

9、效者，可考虑采用硝普钠。3.难治性心力衰竭：对各种病因引起的难治性心衰，可采用硝普钠与多巴酚丁胺合用，进行“冲击治疗”数日，常可使病情缓解，有时疗效可维持数周。142021/7/9不良反应： （1）血压降低过快过剧，出现眩晕，大汗，头晕，神经紧张或焦虑，烦躁，胃痛，反射性心动过速或心律失常。 （2）硫氢酸盐中毒或逾量时可出现运动失调，视力模糊，谵妄，眩晕，意识丧失等。 （3）光敏感，皮肤石板蓝样色素沉着。 （4）氧化物中毒或超量时，可出现反射消失，昏迷，低血压，脉搏消失。152021/7/9硝苯地平控释片（拜新同）规格：30mg/片。适应症：1高血压，2冠心病 慢性稳定型心绞痛(劳累性心绞痛)

10、。禁忌：本品禁用于已知对硝苯地平或本品中任何成份过敏者。 硝苯地平禁用于心源性休克。 禁用于有KOCK小囊的患者（直肠结肠切除后作回肠造口）。 由于酶诱导作用，与利福平合用时，硝苯地平达不到有效的血 药浓度。因而不得与利福平合用。 硝苯地平禁用于怀孕20周内和哺乳期妇女。162021/7/9肝功能项目名称项目名称英文缩略语英文缩略语正常参考值正常参考值临床意义临床意义总胆红素TBIL821umol/L增高见于胆道结石、恶性肿瘤等造成胆道阻塞、急慢性黄疸型肝炎、爆发性肝炎、各种溶血性疾病等。直接胆红素DBIL06umol/L间接胆红素IBIL212umol/L麝香草酚浊度试验TTT06 U增高见

11、于病毒性肝炎、肝硬化、风湿性关节炎、高脂血症等。谷丙转氨酶SGPT040 u/L增高见于急性病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸等。谷草转氨酶SGPY040 u/L-谷氨酰转肽酶-GGT538 u/L甲胎蛋白AFP20ug/L阳性见于原发性肝癌，也可见于病毒性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢的胚胎性癌等。172021/7/9肾功能项目名称项目名称英文缩略语英文缩略语正常参考值正常参考值临床意义临床意义血尿素氮BUN2.56.3 mmol/L可用于鉴别急性肾功能衰竭和功能性少尿。血尿酸BUA210430 mmol/L增高见于通风等；降低见于急性肝坏死等。血肌酐Cr50120 umol/L增高见于巨人

12、症、肾功能衰竭、休克等；降低见于严重肝病、肌萎缩等。182021/7/9PCI术前护理 PCI是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗技术。 1.像患者家属说明检查的费用、目的、方法和意义。做好解释工作，取得配合。 2.备皮(双侧腹股沟、会阴、右上肢) 3.左上肢行静脉留置针 4.训练患者床上大小便，买便盆和尿壶，解释其目的和意义 5.术前禁食禁水4-6小时 6.术前晚服安眠药 7.查看相关抽血检查的结果(血常规、凝血五项、肝肾功等)192021/7/9PCI术前护理8.观察患者有无高温、出血等9.心理护理，使患者增加战胜疾病的信心。10.送导管室前嘱咐患者勿穿

13、内衣内裤，排空膀胱11.必要时术前口服波立维、拜阿司匹林各300mg12.碘过敏试验(导管室做)13.根据病人情况准备造影剂(导管室)202021/7/9动态血压的使用1. 将袖带一端穿过钢环形成一个圆环。2. 触摸到肱动脉。3. 缠绕袖套使钢环保留在滑动范围内，保持平整不下滑，但同时应有两个指头空隙。4. 将空气软管从缓则肩膀绕过，有胶带固定在患者身上。5. 装好腰带和携带包。6. 调整好腰带的位置，将患者佩戴左（右）袖套时，使携带包位于患者的右（左）端。7. 将空气软管连接到空气插口。8. 将记录盒放入携带包。测量中不要干扰袖套盒空气软管，因为记录盒会测量到非常细小的压力变化212021/

14、7/96、大小便失禁7、恶病质8、带有多根管道9、麻醉未清醒或使用镇静剂1、病情需要严格限制翻身2、强迫体位3、盆骨骨折4、严重心力衰竭5、高度水肿压疮风险评估一、压疮发生危险因素基本条件评估222021/7/9二、压疮发生危险因素量化评估（改良Braden评分表）参参数数感觉感觉潮湿潮湿活动情况活动情况行动能力行动能力营养营养摩擦力摩擦力/剪切力剪切力体形体形/身身高高皮肤类型皮肤类型结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不动严重限制轻度限制不受限制十分缺乏可能不足充足丰富主要问题潜在问题无明显问题肥胖消瘦标准浮肿增厚粗糙干燥正

15、常分数123412341234123412341231231234轻度危险：（2124分） 中度危险：（1720分）高度危险：（1316分） 极度危险：（12分）232021/7/9三、目前采取的预防及处理措施（根据病人情况选取或补充）申请会诊加强交接班保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换保持皮肤清洁、干燥，及时清洗加强营养，采取适当的营养支持措施定时翻身给予气垫床给予减压用具局部处理242021/7/91.严格执行查对制度，防止差错事故。2.急救药品齐全，器械配套，保持良好的应急状态。3.密切观察病情和心理变化。对老、幼、昏迷病人根据需要在床上加防护栏。4.加强毒、麻、限、剧药品管

16、理，应按有关法规严格执行“五专”、“三专”等，并执行交接班制度，做到账务相符。5.氧气、电源定期检查，有标志，防止事故发生。6.严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。7.严格执行消毒隔离制度，定期细菌检查，预防院内感染。护理安全管理制度252021/7/9付班的工作职责工作时间 17:0021:00 ， 06:0008:001.协助P班、N班完成病区治疗护理工作。2.巡视病房，负责病区内病人输液的添加、拔针、有无渗漏，观察药物反应，发现问题，及时处理。3.与P班、N班做好晨、晚间护理，保证病人休息。4.为夜班准备好各类采集标本容器，贴好标签。将各类特检、化验回执单夹入病例内，发放各

17、种影像检查申请单给病人。5.协助夜班测量生命体征及采集血标本。6.做好本班次的周期排队。262021/7/9Thank You !272021/7/99、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:29:5421:29:5421:292/24/2022 9:29:54 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:29:5421:29Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:29:5421:29:5421:29Thursday, February 24, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:29:5421:29:54