PCI时代急性心梗的溶栓治疗

1、宜宾二医院心内科宜宾二医院心内科林文果林文果PCI时代时代急性心梗的溶栓治疗急性心梗的溶栓治疗AMI的病理生理特点的病理生理特点正常动脉壁内皮细胞内皮细胞收缩型收缩型血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞脂质脂质早期动脉粥样硬化单核细胞单核细胞移入内膜，成为移入内膜，成为巨噬巨噬细胞细胞摄取脂质形成摄取脂质形成泡沫细胞泡沫细胞稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核脂核外膜外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型)外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓血栓形成并扩展进血栓形成并扩展进入管腔及斑块入管腔及斑块 不稳定性斑块不稳定性斑块

2、STST抬高型心梗的病理生理抬高型心梗的病理生理斑块破裂处纤维蛋白网斑块破裂处纤维蛋白网使血小板聚集变成稳定血栓使血小板聚集变成稳定血栓 血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白网糖蛋白糖蛋白IIb-IIIa受体受体通常由一支冠状动脉的血通常由一支冠状动脉的血栓性完全闭塞所致栓性完全闭塞所致AMI的治疗史回顾的治疗史回顾8080年代：年代：溶栓治疗溶栓治疗成为成为AMI治疗主线治疗主线， 是是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗治疗史对死亡率下降最显著的治疗GISSI试验：试验：AMI后后1 1小时溶栓死亡率下降近小时溶栓死亡率下降近50%ISIS试验：试验：AMI后后4 4小时溶栓死亡率下

3、降近小时溶栓死亡率下降近33%9个个AMI溶栓试验：溶栓试验：AMI在在6 6小时内死亡率下降小时内死亡率下降20%90年代开展急性心肌梗塞的介入治疗年代开展急性心肌梗塞的介入治疗 (PCI)AMI的治疗史回顾的治疗史回顾PCI较溶栓的主要优势较溶栓的主要优势n 对梗死相关冠脉的开通率高对梗死相关冠脉的开通率高n 立即了解冠脉的病变状况，对患者立即了解冠脉的病变状况，对患者的进一步处理有益的进一步处理有益AMI急诊急诊PCI存在的问题存在的问题AMI急诊急诊PCI存在的问题存在的问题n设备、人员要求难以普及设备、人员要求难以普及n有经验的介入治疗医生有经验的介入治疗医生24h听班听班n治疗及转

4、运延迟削弱了治疗及转运延迟削弱了PCI的益处的益处n费用问题费用问题国外国外AMI处理状况处理状况GRACE研究：研究：9494家医院，共入选家医院，共入选92529252例例再灌注时间影响治疗效果再灌注时间影响治疗效果时间时间= =生命生命! !症状发作至开始治疗的时间对直接症状发作至开始治疗的时间对直接PCI后后1 1年年死亡率的预测死亡率的预测De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225每延迟每延迟3030分钟分钟1 1年死亡率的相对危险性增加年死亡率的相对危险性增加7.5% 7.5% n=1791ACC指南撰写委员会的共识指南撰写委员会的共

5、识急诊急诊PCI的延迟削弱了介入治疗的优势的延迟削弱了介入治疗的优势如果如果PCI延迟达延迟达6090min，即丧失了病死率即丧失了病死率方面的优势方面的优势在在AMI很早期，溶栓具有很大优势，因为在很早期，溶栓具有很大优势，因为在AMI发病发病2-3 h达到血管再通达到血管再通( (如院前溶栓如院前溶栓) )，PCI难以达到难以达到再灌注策略的选择再灌注策略的选择 评估时间和风险评估时间和风险发病时间发病时间PCI所需时间所需时间危险分层危险分层溶栓风险溶栓风险Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的选择再灌注策略的选择n发病发病3h者者如如PCI治疗无延误

6、，溶栓与直接治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别无差别n发病发病3h 者者如如PCI治疗无延误，直接治疗无延误，直接PCI优于溶栓优于溶栓如不能在如不能在90min内进行直接内进行直接PCI治疗，应选择溶栓治疗，应选择溶栓-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识溶栓溶栓适应证适应证n（1）发病）发病12 h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120 min，无溶栓禁，无溶栓禁忌证（忌证（，A）n（2）发病）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导个胸前导联或肢体导联联ST段抬高段抬高0.1 mV，溶栓治疗是合理的（，溶栓治

7、疗是合理的（a，C）n（3）计划进行直接）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A）n（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（段压低的患者（除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（，B）n（5）STEMI发病超过发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（疗（，C）-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识不必等待心酶不必等待心酶结果！结果！溶栓溶栓绝对禁忌症绝对禁忌症-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识（1）既往脑出血史或不明原因的卒中）既往脑出血史或不明原因的卒中（2）已知脑血管结构异常）已知脑血管

8、结构异常（3）颅内恶性肿瘤）颅内恶性肿瘤（4）3个月内缺血性卒中个月内缺血性卒中（5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质）活动性出血或出血素质（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩压收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。溶栓溶栓相对禁忌症相对禁忌症-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识（1）年龄）年龄75岁；岁；（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒

9、中；（3）创伤（）创伤（3周内）或持续周内）或持续10 min心肺复苏；心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；周内有内脏出血；（6）近期（）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越高，出血风）水平越高，出血风险越大险越大。溶栓剂选择溶栓剂选择n优先采用特异性纤溶酶原激活剂剂量和用法剂量和

10、用法n阿替普酶：阿替普酶： 50 mg 50 mg溶于溶于50 ml50 ml专用溶剂，首先静脉推注专用溶剂，首先静脉推注8 mg8 mg，其余，其余42 mg42 mg于于90 90 minmin内滴完内滴完n替奈普酶：替奈普酶： 30 3050 mg50 mg溶于溶于10 ml10 ml生理盐水中，静脉推注（体重生理盐水中，静脉推注（体重60 kg60 kg，剂量为，剂量为30 mg30 mg；每增加；每增加10 kg10 kg，剂量增加，剂量增加5 mg5 mg，最大剂量为，最大剂量为50 mg50 mg）n尿激酶：尿激酶： 150 150万万U U溶于溶于100 ml100 ml生理盐

11、水，生理盐水，30 min30 min内静脉滴入。溶栓结束后内静脉滴入。溶栓结束后12 h12 h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7 500 U7 500 U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35 d5 dn重组人尿激酶原：重组人尿激酶原： 20 mg 20 mg溶于溶于10 ml10 ml生理盐水，生理盐水，3 min3 min内静脉推注，继以内静脉推注，继以30 mg30 mg溶于溶于90 ml90 ml生理盐水，生理盐水，30 min30 min内静脉滴完内静脉滴完疗效评估疗效评估溶栓开始后溶栓开始后6060180 min180 min内应密切监测临床症状、心电图内应密切监测临床症状、

12、心电图STST段变化及心律失段变化及心律失常常n血管再通的间接判定指标包括：血管再通的间接判定指标包括：（1 1）606090 min90 min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%（2 2）cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h12 h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h内内（3 3）2 h2 h内胸痛症状明显缓解内胸痛症状明显缓解（4 4）2 23 h3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（滞（AVBAVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌

13、梗死患者出现一过性窦）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压n冠状动脉造影判断标准：冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3级血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3级为完全性再通，级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0TIMI 01 1级）级）溶栓后处理溶栓后处理l对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行

14、旨在介入治疗的冠状动脉造影内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影l溶栓后溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究的最佳时机仍有待进一步研究l无冠状动脉造影和（或）无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有应将患者转运到有PCI条件的医院（条件的医院（，A）溶栓出血并发症及其处理溶栓出血并发症及其处理n 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%0.9%1.0%1.0%）n高龄、低重、女性、既往脑血管疾病史、血压高是出血主要危险因素高龄、低重、女性、既往脑血管疾病史、血压高是出血主要危险因素n一旦发生颅

15、内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；急诊一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；急诊CTCT或磁共振检查或磁共振检查n治疗措施包括降低颅内压；治疗措施包括降低颅内压；4 h4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（白中和（1 mg1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6 68 U8 U血小板血小板溶栓后溶栓后PCIPCIn溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCIPCI条件的医院，溶栓成条件的医院，溶栓成功者于功者于3 324 h24 h进行冠状动脉造影和

16、血运重建治疗进行冠状动脉造影和血运重建治疗（aa，B B）n溶栓失败者尽早实施挽救性溶栓失败者尽早实施挽救性PCIPCI（aa，B B）n溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急推荐紧急PCIPCI（，C C）FMC与转运与转运PCIn若若STEMISTEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCIPCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接时，应尽可能地将患者转运至有直接PCIPCI条件的医院（条件的医院（，B B）n预计预计FMCF

17、MC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min，则应于，则应于30 min30 min内溶栓治内溶栓治疗疗n根据我国国情，也可以请有资质的医生到有根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCIPCI设备的医院行设备的医院行直接直接PCIPCI（时间（时间120 min120 min）（）（bb，B B）静脉溶栓治疗的不足静脉溶栓治疗的不足n仅仅33%-50% AMI患者接受溶栓治患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高疗，不能溶栓者病死率高n再通率再通率60-85%，TIMI3级级 30-55%n给药至血管开通需要时间给药至血管开通需要时间35minn残留狭窄，残留狭窄，153

18、0%缺血复发缺血复发n0.51.5%颅内出血颅内出血n不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通抗血小板治疗抗血小板治疗1 1阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg300 mg（，B B），继），继以以7575100 mg/d100 mg/d长期维持（长期维持（，A A）2 2P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂：STEMISTEMI静脉溶栓患者，如年龄静脉溶栓患者，如年龄7575岁，岁，应给予氯吡格雷应给予氯吡格雷300 mg300 mg负荷量，以后负荷量，以后75 mg/d75 mg/d，维持，维持1212个月个月（，A A）。如年龄）。如年龄7575岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷75 mg75 mg，以后，以后75 75 mg/dmg/d，维持，维持1212