体液失衡-讲稿

1、外科病人的体液失衡一.水电解质的平衡1.体液的分布体液在成年男性占体重的60%,成年女性占55%,新生儿和婴儿占体重的7580%,14岁后与成人相仿。细胞内液占体重40%，细胞外液占体重20%。细胞外液中5%为血浆，15%为组织间液(分功能性细胞外液和非功能性细胞外液)。细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为290310mmol/L。正常成人的体液出入量见表。体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥瘦。表：正常成人的体液出入量（ml/d）入 量(ml) 出 量(ml)饮料 10001500 尿 10001500成形食物含水 700 粪便含水 150体内物质氧化生水 300 皮肤蒸发、出汗 500呼

2、气含水 350共计 15003000 共计 15003000表：正常血浆中主要电解质含量细胞内外阳离子mmol/L阴离子mmol/L细胞外液Na+135150CI-98108HCO3-27细胞内液K+3.54.5HPO41蛋白质0.8其它Ca2+2.5SO240.5Mg2+0.71.1有机酸5成人每天需钠量为75150 mmol(相当于氯化钠4.59g,1gNaCI含Na+17 mmol), Na+主要经肾排出,“多进多排,少进少排,不进不排”。成人每天需摄入钾量4080mmol（相当于氯化钾48g），肾脏保留钾的能力较钠为弱，“多进多排，少进少排，不进也排”。二.体液代谢的失调.水和钠的代谢

3、紊乱高渗性缺水(hypertonic dehydration):又称原发性缺水，特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，浆渗透压310mmol/L，造成细胞内脱水。病因:摄入水份不够如食管癌致吞咽困难、危重病人的给水不足经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液等；水丧失过多如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。病理生理:细胞内液丢失为主，而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿。临床表现:高渗症状和体征(缺水为体重的比)轻度: 2%4%, 口渴。中度: 4%6%，极度口渴，唇干舌燥，烦躁不安，皮肤弹性减退，眼窝内陷，尿少及比重高。重度:

4、 6% ，除上述症状外，外加脑功能障碍症状如躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等。诊断:病史+临床表现+实验室检查(尿/血钠和血浓缩) 治疗:治本:根除病因 治标:补液 5%GS/0.45%NS 1.根据临床表现，按体重的百分比；2.根据血钠的浓度 (当天补一半)补水量(mmol)=(测得血钠正常血钠)kg4低渗性缺水(hypotonic dehydration):又称慢性缺水或等渗性缺水,其特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压280 mmol /L，致细胞外脱水, 胞外呈低渗状态。病因：细胞外液丢失后只补充水、未补充适量的盐:消化液持续性的丢失、大创面的慢性渗液

5、、经肾排水和钠过多；排钠增加: 肾醛固酮分泌增加；等渗性缺水治疗时补充水分过多。病理生理:机体的代偿机制是通过抗利尿激素的分泌调节和肾素醛固酮系统兴奋性改变来调节渗透压和血容量。以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液向细胞内移动,加剧了细胞外的液丢失。临床表现:细胞外液减少+低钠的症状和体征 随缺钠程度而临床表现不同 轻度:血Na 130135mmol/L，疲乏，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度:血Na 120130mmol/L，除有上述的表现外，尚有恶心呕吐，表情淡漠，脉搏细速，血压不稳或下降，直立晕倒，尿少，尿中几乎不含钠和氯。 重度:血Na SB 呼酸，ABSB呼碱，AB=SB正

6、常，两者均增加-失代偿性代碱，两者均降低-失代偿性代酸。缓冲液(BB):包括HCO3-和P-r ，45-55mmol/L。碱剩余(BE):-3+3mmol/L，PCO2:4.676.0kPa(35-45mmHg)，PO2:6.68.0kPa酸碱平衡失调细胞外液中pH改变：原发于NaHCO3减少或增多者，称为代谢性酸中毒或碱中毒；原发于H2CO3增多或减少，则称为呼吸性酸中毒或碱中毒。代谢性酸中毒代谢性碱中毒（pHCO2CP）（pHCO2CP）减少NaHCO3增多增多H2CO3减少呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒（pHPCO2）（pHPCO2）.代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性

7、酸中毒是外科临床最常见的一种酸碱平衡失调，其基本改变为血中HCO3-减少所致。1.【病因】碱性物质丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均有HCO3-的丧失。酸性物质产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全:不能正常地排H+,或排出HCO3-过多,使体内H+积聚和HCO3-减少。体液中加入HCI:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。2.【诊断】轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症者临床表现一般有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。最突出的症状是呼吸深快（频率可

8、达4050次/分），呼出气中有酮味。可有面部潮红、心率加速、血压偏低；严重者神志不清或昏迷，伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失，常伴有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克，一旦产生则很难纠治。根据病史和上述表现，应考虑代酸。作血气分析可确诊：pH7.35, HCO3-27mmol/L, CO2CP40V%(正常值为60V%), PCO25.4kPa。尿液呈酸性。3.【治疗】首先应消除病因和纠正脱水，轻度酸中毒（HCO3-为1618 mmol/L）可可自行纠正。严重酸中毒（HCO3-10 mmol/L）须补

9、碱，常用5% NaHCO3予以治疗。公式： 5% NaHCO3（ml）=（27HCO3-）kg0.45% NaHCO3（ml）=（60V%CO2CP）2.24kg0.5注意:纠酸时应在2小时内先给1/2需要量,通常不可过快地提高血浆HCO3-超过16 mmol/L,以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。.代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 特点是体内H+丢失或HCO3-增多【病因】 胃液丧失过多（是外科病人发生代谢性硷中毒最常见的原因）：如严重呕吐、长

10、期胃肠减压等，可丧失大量的H+和Cl-，同时可伴有低钾血症。硷性物质摄入过多：长期服用硷性药物、大量输注库存血等可致硷中毒。缺钾：由于长期摄入不足或消化液大量丢失，可致低钾血症，则K+从细胞内移至细胞外，每3个K+从细胞内释出，就有2个Na+和1个H+进入细胞内，引起细胞内的酸中毒和细胞外的硷中毒。同时由于肾的调节作用，则进一步加重了细胞外的硷中毒及低钾血症，并可出现反常性的酸性尿。利尿剂的作用：呋塞米等利尿剂能抑制近曲小管对Na+和Cl-的再吸收，而并不影响远曲小管内Na+和H+的交换。因此，随尿排出的Cl-比Na+多，回入血液的Na+和HCO3-增多，发生低氯性硷中毒。【诊断】 据病史、症

11、状（可有呼吸变浅变慢或精神神经方面的异常）、低钾血症和缺水的临床表现以及血气分析可确定诊断及其严重程度。【治疗】输注等渗盐水、氯化钾、2%氯化铵或稀盐酸，必要时可补充盐酸精氨酸。公式如下：(1 mmolNH4CI=54mg)酸需要量（mmol）=（103CI）kg0.2酸需要量（mmol）=（HCO327）kg0.4.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 特点是CO2蓄积。系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内的CO2，以至PaCO2增高，引起高碳酸血症。【病因】全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等可引起。外科病人如果合并存在

12、这些肺部慢性疾病，在手术后更容易产生呼吸性酸中毒；术后由于痰液引流不畅、肺不张，或有胸水、肺炎，加之切口疼痛、腹胀等，均可使换气量减少。而机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限。【诊断】根据病史、症状和血气分析可获诊断。【治疗】由于机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差，除需尽快治疗原发病因外，还必须采取积极措施改善病人的肺部通气功能（作气管插管或气管切开术并使用呼吸机），加强抗感染、扩张小支气管、促进排痰等措施。.呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)因换气过度，应增加吸入气中CO2浓度。根据举例掌握上述失衡的临床处理原则 一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天,诊断为急

13、机械性肠梗阻入院。体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查：红细胞5.51012/L，HCO3-12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？病人补液总量计算：1.日需量 为2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。2.已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半，即等渗盐水100ml。3.日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml补充。因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1500ml，510%葡萄糖液约1500ml。第二天总量4000ml，盐水2500ml，糖水1500ml病人有酸中毒存在，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，