噪声作业职业健康监护及职业性听力损伤的诊断

1、噪声作业职业健康监护及职业性听力损伤的诊断广东省职业病防治院杨爱初n据统计，目前我国因职业接触噪声的人数约1000万，而我省的接触人数则超过100万，工业噪声对人体的主要危害是听力损失。n据1034个工厂噪声调查，噪声污染85dB(A)以上的占40%，职业噪声暴露者高频听力损失发生率高达71.1%；语频听力损失发生率为15.5%。 n2003年我院共做年我院共做4000余例纯音测余例纯音测听，听，n2004年共做年共做7000余例纯音测听，余例纯音测听，70例声阻抗例声阻抗n2005年共做年共做1010000余例纯音测听余例纯音测听, ,声阻抗声阻抗200200例例n今年纯音测听已突破今年纯音

2、测听已突破10000例，声例，声阻抗阻抗2 250例例。n噪声性听力损伤诊断的例数日趋增加，至今年9月底,我院共接受噪声听力诊断申请128例，诊断观察对象31例，轻度职业性听力损伤46例，中度7例，重度8例，噪声聋1例，不能诊断35例，申请鉴定7例；噪声损伤占我院职业病诊断的16%。噪声噪声n凡是不需要或不愿听的声音即噪声。人类生存空间无时无刻不为各种各样噪声充满，除自然界的噪声外，尚有人为的噪声。噪声已成为世界七大公害之首。噪声对人的危害是综合的、多方面的，它能引起听觉、心血管、神经、消化、内分泌、代谢以及视觉系统或器官功能紊乱和疾病。其中首当其冲的是听力损伤，对内耳的损伤为主。这些损伤与噪

3、声的强度、频谱、暴露的时间密切相关。耳蜗听频率分布噪声听力损伤发病机制n1、机械破坏蜗回间过度运动n2、代谢异常毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭n3、血液障碍血管运动机能失调，耳蜗血流降低噪声作业噪声作业n指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级85dB（A）的作业岗位。达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。日接触噪声时间(h)卫生限值dB(A)8854882911941/2971/41001/8103最高不超过115dB(A)工作地点噪声声级卫生限值工作地点噪声声级卫生限值噪声作业依据n其确定的依据在国际标

4、准化组织（ISO）1971年公布了045年间连续噪声A声级与听力损害的危险率关系表（ISO-R1999），该研究标准表明环境噪声80 dB（A），其危险率为0%，而85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。听力损失听力损失n针对单一具体频率的听阈而言，如500Hz听阈为10分贝，则说该频率的听力损失为10分贝，6000Hz听阈为35分贝，则说6000Hz听力损失35分贝。听力损伤听力损伤n只是针对言语频率（500Hz，1000Hz，2000Hz）的平均听阈是否大于等于26分贝，存在平均听阈26dB，则说明出现听力损伤。不针对单一频率，也不针对高频。听阈听阈n在规定条件下，以

5、一规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者能正确判别所给信号的最低声压。信号的特性、它达到听者的方式以及测量声压的地点都必须说明。听阈一般用相对于20Pa分贝数表示，一定百分数常取50%。注解n纯音听阈是受试耳对测试频率的纯音恰能听到的最轻的声音, 按GB 7583-87规定：某人的听阈是指在规定条件下,以一规定的声信号在多次重复试验中, 有一半以上的次数能确切地引起听觉的最小声压级。暂时性听阈位移暂时性听阈位移n暂时性阈移(temporary threshold shift，TTS) 接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。永久性听阈位移（永

6、久性听阈位移（PTS）n暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋噪声聋噪声聋指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移

7、，不易被察觉，随着接触噪声时间的移，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅表现在变初期仅表现在3-63-6kHzkHz产生轻度可完全产生轻度可完全恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在4-64-6kHzkHz呈呈V V型或型或U U型下降，占型下降，占70709898。一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重。 感音性聋感音性聋n耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损

8、失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、老年性聋、Mnire病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低。n噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋。音性聋。 n传导性聋传导性聋n外耳、中耳病变造成的听力损失。n气导气导n声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到内耳的传播。n骨导骨导n激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或声音通过振动颅骨到内耳的传播。传导听力损失程度n外耳道堵塞30DBn鼓膜扩音缺乏丧气26.5DBn听骨链7.3DBn圆窗相位消失516.2DBn如鼓膜和听骨缺失可损失听力50DB纯音听阈测

9、试纯音听阈测试n是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。听力图听力图n用图或表的形式表示的，在规定用图或表的形式表示的，在规定的条件下按规定的方法测得的，的条件下按规定的方法测得的，受试耳在各测试频率上的听阈级受试耳在各测试频率上的听阈级与频率级的关系。与频率级的关系。 耳科电生理检测n声导抗nABRnOAEn40HZAERPnASSR声导（阻）抗（声导纳）测试声导（阻）抗（声导纳）测试n声导抗 Acoustic immittance 是声阻抗声导纳的统称。声阻抗，阻尼和对抗；声导纳：传导和接纳。声阻抗：声音在传导过程中受

10、到总的阻尼和对抗；声阻与摩擦有关；声导纳指声能在传导系统中畅流的情况；声导为克服摩擦阻力后通过的声能；声纳为克服惰性和弹性后进入并被传音系统接纳的声能。测试项目测试项目一、静态声导抗一、静态声导抗 Static acoustic immitanc二、鼓室导抗测试二、鼓室导抗测试 Tympanometry三、声反射三、声反射 Acoustic reflex四、咽鼓管功能评估四、咽鼓管功能评估n声导抗测试常包括鼓室图、声反射、咽鼓管功能等。优点为声反射的客观性，不受意志支配，可鉴别非器质性聋；比“听阈”低的水平如能引出声反射，表示已听到声音；是非器质性聋或夸大性聋的佐证；分析时应注意重振现象，防止

11、片面性。n声导抗测试具有客观性、多功能性、灵敏度高，不需要特别屏蔽隔音设备，操作简便、无创伤，易于接受，为整套测听的重要组成部分，对测试结果应作综合分析，才能发挥更大的诊断效能。n正常声反射阈在听阈上正常声反射阈在听阈上75759595dBdB，能引能引出声反射，说明不存在器质性聋。出声反射，说明不存在器质性聋。听觉诱发电位（听觉诱发电位（ABRABR）n利用听觉系统对声、电刺激反应中所发生的电变化过程作为客观指标来评估听力和判断病变部位的方法。又称诱发反应测听。可根据刺激后诱发反应的潜伏期、记录电极距神经发生源的远近。诱发反应发生源和刺激率作不同的分类，临床多根据刺激后诱发反应的潜伏期分类。

12、临床应用nABR在听力学和神经耳科学临床应用较为广泛，主要用于1. 新生儿和婴幼儿听力筛查：一般认为3035dB nHL能引出ABR反应可认为通过了听力筛选，如不能引出反应，则告知其家长应定期复查。2. 器质性和功能性聋的鉴别：功能性聋者ABR各项参数是正常的，但是要作出最后诊断，还应结合其他临床资料综合分析，首先要排除脑干以上更高听觉中枢的病变。ABR局限性：n1. 短声声能主要集中在2k-4kHz，不能反应低频听力；2. ABR仅反应外周的听敏度和脑干听通路的神经传导功能，不能代表真实的听力。3. ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯

13、音测听、声导抗测听、言语测听的资料，要力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释。续上n4、ABR只达到脑干水平，正常ABR阈不能反应皮层水平对声刺激的正常处理水平。同样，ABR异常也不能肯定周缘听功能障碍，如脑积水、脱髓鞘疾病可使ABR消失。n5、对中、低频区存在残余听力者，ABR未能引出，应进一步推荐行40HZ相关电位或颅顶慢反应（SVP）。多频稳态诱发电位（多频稳态诱发电位（ASSRASSR）n刺激声由两个正弦波合成得到。一个是较高频率的载频，一个是低频作为调幅率，由调幅率对载频的振幅进行调制形成调幅音；调幅音的能量集中在载频、载频调幅率。由于调幅音的声能量主要集中于载频及其偕频上（载频调

14、幅率），对基底膜的刺激部位相对较窄，因此调幅音所诱发的的稳态反应是基底膜相应部位受到特定频率的声刺激后兴奋所致；其频率特异性好。ASSR)ASSR)如何产生如何产生? ?n当耳朵听到信号当耳朵听到信号 - - 受刺激的主要载波频率便會会产生受刺激的主要载波频率便會会产生反应反应n当耳朵听到调制刺激信号当耳朵听到调制刺激信号 - - 听觉稳态反应便会以调制频率的速听觉稳态反应便会以调制频率的速度而产生度而产生 - - 受刺激的耳蜗频率部位受刺激的耳蜗频率部位 ( (例例如如:1000Hz) :1000Hz) 便会以调制频率的速度便会以调制频率的速度( (例例如如:100Hz) :100Hz) 而

15、产生听觉稳态反应而产生听觉稳态反应ASSR的特点nASSR 可准确地应用于听力损失的筛查和诊断nASSR 使用频谱分法对整个频率范围(250-8KHz)进行分析nASSR 的检测是客观自动测试nASSR 可用来预测纯音听阈(250-8KHz)nASSR 对诱发电位的统计分析来预测听力图nASSR 是非侵入性测试，可记录睡眠中的年幼被试nASSR 测听不需使用镇静剂和麻醉剂nASSR 测听用的是窄带调频测试信号nASSR 能测试到120dBHL(ABR 只能测到100dBHL)ASSR ASSR 反应的准确效能反应的准确效能nASSR 与行为测听听阈的平均差异只有3-6 dB (sd 6-8 d

16、B)n对于轻微至中度失听在 250 至 500 Hz 的差异最大n对于严重至深度失听在 1000至4000Hz 的的差异最小n99%情况下ASSR 听阈与纯音听阈的差值为 20dB而 82%情况下 的差值为 10 dBnASSR电位的检测是自动的nASSR 反应比ABR Tone Burst 爆发音测试时间较快ASSR临床应用价值nASSR ASSR 是听力检测其中一种可靠重要的手是听力检测其中一种可靠重要的手段段n但仍需配合其他诊断检测方法但仍需配合其他诊断检测方法 - -耳声发射耳声发射OAEOAE - -脑干诱发电位脑干诱发电位ABR, ABR, - -多种频率中耳声阻抗多种频率中耳声阻

17、抗 - -行为测听行为测听n与ABR比较，ASSR可以在2508000HZ较宽范围给出声刺激；经计算机处理，可以转换为类似听力图，直观性提高，但在正常听力组，多个实验室得到的反应阈值略有差异，除500Hz外，基本在10-20dB左右，婴幼儿要高一些。n载频音为持续音，所以刺激强度要大于100dB，由于刺激声强度高，对基底膜刺激有部位特异性，因此可得到比ABR高的阳性反应率。耳声发射简介n耳声发射在职业噪声损伤中可以较易鉴别出40dB以下听阈装聋者。其主要特点是反应阈与主观感受阈基本一致，与记录系统灵敏度有关（不能代表听阈），可重复性和稳定性，OAE时域波形个体间变化较大，但同一个体较稳定，听力

18、损失超过40dBHL，记录不出OAE，灵敏度高，OAE有变化而纯音及ABR无变化，女性引出的强度高于男性，3天内婴儿通过率约85%。n耳声发射在耳声发射在10001000HZHZ、2000HZ2000HZ较易引出，在噪声较易引出，在噪声引起的听力损伤，引起的听力损伤，OAEOAE改变早于纯音听阈测听。改变早于纯音听阈测听。诊断基本要求n按诊断标准，职业性听力损伤依赖纯音听阈的测试。纯音听阈是指绝对感觉阈的测定，目的是了解受试耳对不同频率纯音的听敏度,它包括气导听阈测试和骨导听阈测试，是判定听敏度的、最基本的、标准的行为测听法。人员要求人员要求nGB 7853和ISO 8253还规定测听工作应由

19、合格的测试人员亲自操作或在他指导下进行,合格的测试人员应参加过有关测听的理论和操作的课程培训,经国家或其他有权的机构颁发合格证书测试前配合n为排除干扰, 争取受试者最充分的配合，应注意以下几点：1.受试者提前5min.来到；2.测试者和受试者都应坐舒适；3.不应受到无关事物的干扰；4.受试者在测试前应避免接触噪声；5.经医生作过耳镜检查；6.耵聍栓塞已取出(取耵聍后宜将测听延退一般时间进行)。测试须知n测试人员在测试前应告诉受试者:1.怎样作出反应 ；2.只要听到纯音, 那怕很轻微, 也要作出反应；3.听到声音立刻作出反应, 听不到时立刻停止反应；4.一次只测一耳, 两耳分别测 ；5.音调的顺

20、序，先测哪一耳 ，不要作不必要的活动，6.如有不适可及时提出中断测试；7.说明听到（那怕再小的声音）就按钮，听不到就立即停止按钮；8.加噪声时如何配合。测试时要求n在检查时很重要的一点是不能让受试者看到检查者，而检查者可观察到受试者的面部表情，单室测听受试者坐在检查者的前方，二者成90度角。戴耳机前应把眼镜、头饰、助听器卸下来；耳机和头之间的头发应拨开；戴气导耳机要先把耳机头带先尽量扩展；把耳机膜片中心对准外耳道口再收紧头带；要防止外耳道被压瘪（因压瘪外耳道会出现比言语频率实际听阈差1520dB）；骨振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头颅接触，如放在乳突上应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳

21、廓；戴好耳机后休息半分钟开始测试骨导一般注意事项骨导一般注意事项n骨导IA为零，骨振器置于一侧乳突给声，两侧耳蜗可受到相等强度的声刺激n理论上讲，测骨导就应在非测试耳加掩蔽n但在临床实践中，当测试耳气骨导阈值之差大于10dB时，才加掩蔽n因为骨、气之间允许的差异各为5dB，而且骨气导之差大于10dB才有临床意义n由于骨振动器可引起振动触觉 n应注意不将振动触觉误当成听觉 n250Hz的振动触觉阈约为40dB(乳突处)或30dB(额部)n骨导振动器应避免接触耳廓 n否则通过振动耳廓, 可把声传至外耳道n在以下情况可考虑不测骨导：(1)气导听力正常，佳于15dBHL；(2)除高频3k或4kHz凹陷

22、处，其他频率气导听力正常设备要求设备要求n听力计应符合IEC 645（听力计）所规定的要求制造，并按GB 4854-84（ISO 389）（校准纯音听力计用的标准零级）和GB11669-89（校准纯音骨导听力计用的标准零级）校准，由法定的计量部门出示合格证书耳听检验n每天开始测听工作前必须作“耳听检验”, 即“由一听力正常且有经验的主试者至少在3个衰减档仔细倾听各测试频率有无失真, 有无衰减器、开关的瞬态声, 有无来自听力计的其他不应有的声音”, 如有, 即应停止使用进行维修。主观校准检验n每周至少作一次“主观校准检验”, 即“对一名每个测试频率的听阈级都不超过25dB的听力稳定的受试者测一基

23、准听力图, 将该受试者于主观校准检验时的测试结果与其基准听力图对比, 如任一频率的听阈级相差超过10dB, 该听力计应停止使用, 并进行客观校准检验或基本校准。客观基础校准n每一年应进行一次“客观基础校准”，按照国标GB 4854-84和IEO 645中有关4型听力计的要求进行校准, 内容包括:频率准确度;谐波失真;声压级的准确度；在声耦合腔或仿真耳上从耳机发出的声压级；在机械耦合器上从骨振器发生的振动力级；掩蔽噪声级；衰减器的档。环境要求环境要求n测听室的环境噪声可直接影响测听结果，测听室的隔音效果是设计建筑隔音室的关键问题，它必须符合GB 7583和GB/T 16403中对测听室的最大允许

24、环境噪声的具体规定。n测试环境要求通风换气良好(一般小隔声间每小时换气10次 )；n应保持适宜的温度和湿度(如1822, 和相对湿度4060%)；n如没有条件作声压级测量, 可对环境噪声作心理声学检定。被测听人员确定被测听人员确定n按照职业健康监护管理办法的规定，职业健康监护包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。作为噪声职业危害，同样包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。噪声作业按平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级85dB（A）来确定。测听时机测听时机n鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后1248h

25、作为测定听力的筛选时间。n若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。噪声作业职业健康监护上岗前在岗其间离岗上岗前职业健康检查n【目标疾病】职业禁忌证：n各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）n中度以上传导性耳聋n期高血压和器质性心脏病n【检查内容】n症状询问n重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕、以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥

26、布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘、梅素等疾病史）、遗传史（如家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等n体格检查na.内科常规检查注意甲状腺和心血管系统的检查nb.耳科检查主要是粗听力、外耳和鼓膜的检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液等n实验室和其他检查na.必检项目纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、肝功能nb.选检项目声导抗、

27、耳声发射在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查n【目标疾病】n职业病：职业性听力损伤n职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失65dBHL）n【检查内容】n症状询问重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣，耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等n体格检查同上岗前n实验室和其他检查na.必检项目纯音听阈测试、心电图nb.选检项目血常规、尿常规、声导抗、耳声发射n【复查】纯音听阈测试结果异常者，尽快复查。n【健康检查周期】一年离岗时职业健康检查n是确定其在停止接触噪声时的健康状况.如果最后一次在岗位期间的职业健康检查是在离岗前90日内,可视为离岗时

28、的检查.复查n脱离噪声48小时复查纯音测听n脱离噪声7天后再次复查纯音测听，声导抗、耳声发射等n离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查n【目标疾病】职业性听力损伤n【检查内容】同在岗期间评价n1、结果听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等n2、结论是否职业禁忌、疑似职业听力损伤n3、处理意见待是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。结果1(8种)n1双耳听力正常；n2任一耳有听力损失，但双耳语频平均听阈25dB；n3听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；有鼓膜穿孔或慢性化脓性中耳炎者；计算该耳500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈40dB结论1

29、n“未发现职业性听力损伤改变”处理意见处理意见1“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作”结果2n4任一耳听力为感音神经性听力损失，且双耳平均听阈26dB；n5听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），且语频平均听阈40dB；n6一年内双耳听力损失相差3级以上者；n7任一耳听力为混合性听力损失，且该耳骨导与对侧耳气导计算双耳平均听阈，如双耳平均听阈26dB。n8任一耳听力为全聋。结论2n“建议脱离噪声环境建议脱离噪声环境7天后来院复查天后来院复查”处理意见2n经复查确诊后，仍属以下情况应列为职业禁经复查确诊后，仍属以下情况应列为职业禁忌，结论为：忌，结论为：“不宜从事噪声工作不

30、宜从事噪声工作”n任一耳同时具备以下两个条件：听力检查任一耳同时具备以下两个条件：听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；为传导性听力损失（或混合性听力损失）；计算该耳计算该耳500 Hz 、1000 Hz 、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈三个频率的气导平均听阈，平均听阈40dB；n有家族性聋、听神经瘤、药物神经性聋、美有家族性聋、听神经瘤、药物神经性聋、美尼尔综合征等病史；尼尔综合征等病史；n重度以上噪声性听力损伤及噪声敏感者。重度以上噪声性听力损伤及噪声敏感者。结论3n以下情况不计算双耳平均听阈，结论为：“建议耳科专科诊治”n双耳听力损失分级相差3级或3级以上；n任一耳

31、语频听力损失大于高频听力损失（如DN2、EA），且无传导性听力损失，则计算该耳500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈40dB。诊断原则n根据明确的职业噪声接触史，有自觉的听力损失或耳鸣的症状，纯音测听为感音性聋，结合动态观察资料，现场卫生学调查，并排除其他原因所致的听力损失，即可诊断。年龄修正n纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性噪声聋时，应考虑年龄因素，按GB7582耳科正常人 (1870岁)听阈级偏差的中值(50)进行修正。n若出现语频听力损失大于高频听力损失或双耳听力损失分级相差为3级或3级以上者，均应请耳科医生复查，以排除其他致聋原因。n若听力较差耳的致聋

32、原因与职业性噪声无关，则不予计入，只可以较好耳听阈值进行听力损失分级。n当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈提高符合职业性噪声聋的特点，并且与传导性聋不为同一病因，可按骨导听阈进行评定；n若骨导听阈提高可能与传导性聋是同一病因，则按对侧耳分级。同时，应结合以前定期体检的结果，综合分析。鉴别诊断疾病多疾病多n诊断原则中所述的排除其他致聋原因，主要包括：伪聋、外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋 、 家 族 性 聋 、 老 年 性 聋 、Mnire病、突发性聋、迷路炎、听神经病、各种中耳疾患等。病史询问（感音性聋）n遗传因素：AlportAmarlricCrouzon,etcn孕期因素：胎儿风疹、早产、

33、难产n药物因素:奎宁、氨基糖甙类、速尿、酒精、苯等n细菌因素、病毒因素：多数传染病，病毒感染等n外伤因素n环境因素：地方性克汀病大疱性鼓膜炎n突发耳痛，轻度听力障碍n鼓膜及临近外耳道充血，鼓膜后方血疱n流感史分泌性中耳炎n听力减退，耳鸣，耳痛，胀满感，头位改变听力改善。n鼓膜内陷及积液征n纯音测听为传导性聋，听力损失以低频为主n声导抗测试平坦B或高负压C慢性脓性中耳炎n持续或间歇耳流脓，脓液可有味臭n耳闷、耳鸣、听力下降n分为单纯型、坏死型、胆脂瘤型n纯音测听为传导性聋迷路炎（内耳炎）n阵发性或激发性眩晕n中耳炎病史n眩晕可伴恶心、呕吐n听力减退，传导性听力障碍n自发性眼震美尼氏病n内淋巴囊水

34、肿n前庭功能障碍、眩晕n波动性感音神经性聋，初期低音调，反复发作呈高频性，无波动。n多为单耳突然发生（8090%）老年性聋n听力随年龄增长而逐渐衰退n从高频开始，向低频发展n也有从少年开始，纯音损失与言语测听不一致，言语识别力差听神经病n原因不明的双耳缓慢进行性听力下降n1、纯音听阈测听为轻、中度感音神经性聋，2、低频听力损失使共性3、言语听力差，不成比例低于纯音测听4、ABR及OAE抑制5、鼓室图正常，声反射引不出。人数多n椐北京对部分办公室人员的听力调查，高频段听力损失30dB分贝的阳性率高达30%，即使在未接触噪声人群，有如此多人能达到所谓的“观察对象” 。n3岁以内的新生儿约3有听力异

35、常干扰因素多n测听的主观性难以控制波动n电生理检测的局限性费时技术设备要求高诊断步骤n1职业接触史的确认（车间工作位8小时等效连续A声级测定）；n2职业健康检查。重点在耳科检查，纯音听力筛查（最好脱离噪声接触48小时进行）；n3出现普通疾病不能解释地听力下降病例，而且语频平均听阈达到听力损伤时，在脱离噪声接触7天后复查纯音听力测定。4听力复查后仍然出现语频平均听阈达到听力损伤时，应提请职业病诊断。n5接受职业病诊断申请，办理相关手续，住院进行试验性治疗。n6再次确认语频平均听阈达到听力损伤后，进行声导抗检测，排除声反射正常的个体，对听阈损伤40分贝以下者，可以考虑耳声发射检测。n7进行ABR及

36、ASSR等相关检测，进一步客观分析听力损伤的存在。n 8做好鉴别诊断，确认并计算噪声引起的语频平均听阈（注意年龄及性别校正），评定听力损伤程度。320001000500HzHzHzHLHLHL单耳平均听阈51)(4)(dBdB较差耳平均听阈较好耳平均听阈双耳平均听阈n9定级。轻度听力损伤2640dB；中度听力损伤4155dB；重度听力损伤5670dB；噪声聋7190dB。n10诊断报告书。处理原则n观察对象、听力损伤及噪声聋者，应加强个人听力防护。其他症状者可进行对症治疗。听力损伤者听力下降56dB以上，应配戴助听器。n对观察对象和轻度听力损伤者，应加强防护措施，一般不需要调离噪声作业环境。对

37、中度听力损伤者，可考虑安排对听力要求不高的工作，对重度听力损伤及噪声聋者应调离噪声环境。n对噪声敏感者(即在噪声环境下作业一年内，听力损失观察对象达级及级以上者)应该考虑调离噪声作业环境。劳动能力鉴定n评定条件由于职业噪声暴露造成永久性听力损失所致听力伤残者，排除其它因素引起的耳聋或伪聋。职业噪声性听力伤残等级评定，应在脱离噪声暴露环境一个月以后进行分级。n四级 双耳听力损失91dB；n五级 双耳听力损失81dB；n六级 双耳听力损失71dB；n七级 双耳听力损失56dB；n八级机 双耳听力损失41dB或 一耳听力损失91dB；n九级 双耳听力损失31dB或一耳听力损失71dB；n十级 双耳听

38、力损失26dB或一耳听力损失56dB。现行标准中棘手问题n1职业性听力损伤诊断标准中有关噪声强度问题，不明确。究竟多大强度，多长时间暴露才是噪声听力损伤诊断的对象不明确。n2职业性听力损伤诊断标准名称与诊断分级存在混乱，既然是噪声损伤诊断，5.1 轻度听力损伤2640dB；5.2 中度听力损伤4155dB；5.3 重度听力损伤5670dB。在分级又出现5.4 噪声聋7190dB问题。这一级别的出现，让人联想到职业病名单中只出现噪声聋，以为只有5.4 噪声聋7190dB才是职业病，也不符合国际上通行的听力损失的用法。同时也给冒诊和误诊提供了依据，除非急性声损伤，职业性听力损失是一个暂进性损伤，其

39、听力损伤极少会超过中度以上。n3标准中列出4.2观察对象，各频率听力损失均25dB，按附录B的B1章判定听力损失在IIV区(级)。在IIV区(级)范围内者，均属观察对象。这是明显错误，各频率听力损失均25dB，听力在正常范围，谈不上何谓观察对象问题。n4听力损伤分级中两点 a)任一耳听力损失达V级者，按附录B的B2章计算双耳平均听阈，评定听力损伤及噪声聋。b)凡高频(3000，4000，6000HZ)任一频率听力下降30dB，可按附录B的B2章直接计算双耳平均听阈，评定听力损伤。可以说两点自相矛盾，有了b点，a点完全多余，b点条件比a点宽松得多。n5检测手段和检测指标问题。由于经济利益及各自不

40、同的目的，对听力检测不配合的情况比比皆是，听力夸大比较普遍，对于一个技术性文件标准，对如何选用检测手段及听力评估指标应有一个规范的方法。标准修订n新加坡有关噪声所致听力损伤的诊断： 双侧感音性听力损失； 排除其它原因听力损失； 超过10年噪声暴露（10年）； 较好耳的1、2、3kHz平均听力损失50dB； 按较好耳评价； 需要年龄校正。n我国军队军事噪声性听力损失诊断标准及处理原则GJB2121-94特点：首先规定接触噪声标准为超过GJB2和GJB50所规定的安全标准环境的作业人员；强调气导听阈偏离基础听力图，即工作前后对比性；不再提听力损伤的概念，也不提噪声聋，全部按听力损失归一分级；听力损失分级为6级（正常25以下