消化系统常规诊治步骤

1、消化系統常規診治步驟上消化道內視鏡檢查*上消化道內視鏡檢查 (upper gastrointestinal endoscopy，簡稱panendoscopy)之檢查部位包括食道、胃及十二指腸第一、二部等。一、適應症 1. 上消化道出血。2. 吞嚥困難或疼痛。3. 藥物治療無效或經常復發之上腹部疼痛，特別是合併體重減輕、貧血或厭食者。4. 嘔吐伴有胃出口阻塞可能者。5. 上消化道攝影有腫瘤陰影，需加作切片時。6. 各種治療之時機，如止血、食道靜脈硬化治療或結紮、息肉切除、異物摘除、食道擴張等。二、禁忌症 1. 絕對禁忌：休克、急性心肌梗塞、胃穿孔、嚴重呼吸困難及癲癇發作中。2. 相對禁忌：病人不

2、合作、凝血不良、心肌缺血、胸主動脈瘤等。三、檢查前之準備1. 空腹六至八小時(小孩四小時即可)。2. 注射Buscopan (抑制胃腸蠕動及唾液分泌)，必要時可加注demerol或鎮靜劑(但需有麻醉護士在場)。3. 口服Gascon液劑(以消除胃內氣泡)，及給予咽喉部局部麻醉劑。四、檢查步驟 1. 病人取下假牙、眼鏡、採左側臥，口咬咬嘴(防止因咬合而損及內視鏡及便利檢查)。2. 內視鏡前端通過會厭後方，直視到cricopharyngeus時，請病人做吞嚥動作，在同時間輕輕將內視鏡前端 “頂進”至食道，後續的檢查過程，要適切地灌入空氣，務使看到管腔才前進，直達食道末端。3. 在食道末端，稍為左彎

3、即進入胃中。4. 在胃內注意胃的motility,慢慢送至胃體、胃竇而通過幽門，觀察十二指腸球部，再進入十二指腸第二部分，然後退出時更要緩慢觀察。5. 退回胃部，注意胃角(angularis)，再做完全反轉看胃底部及賁門處。6. 退出胃之前，將空氣抽掉，再經由食道抽出胃鏡。五、併發症 1. 呼吸中止：可因注射鎮靜劑引起。2. 出血：因切片引起，或操作時病人激烈反噁造成食道胃交界損傷。3. 穿孔：易發生在咽喉，上食道及十二指腸球部。4. 吸入性肺炎。乙狀結腸鏡檢查一、適應症 1.下消化道出血，疑是遠端出血者。2.X 光線檢查出現異常，但無法確定診斷，需做活體組織切片者。3.息肉切除術。4.癌症家

4、族。5.左下腹痛不明原因者。二、禁忌症1.中毒性巨大結腸症。2.急性重症大腸炎。3.腹部手術後腸道嚴重粘連病例。4.腸道準備不充分的病例。5.腸道運動亢進病例、憩室炎病例。6.腹膜炎、腹水、懷孕等一般狀態不良病例。7.有心肺之危急併發症者。8.心智異常無法配合者。三、檢查前之準備1.腸道準備: Castor oil 30 ml + Dulcolax 3# 或 PEG 2000 ml。2.對病人詳加解釋檢查之必要性與檢查手續。3.器具之檢查。4.其他：全身狀態之檢查，下消化道X光照片之檢討及有無腹部手術的既往病歷。四、檢查步驟 1.受檢者採左側躺，以膝頭彎至胸部之姿勢接受檢查。2.插入肛門後一面

5、觀察腸腔，一面確認其方向而推進。3.看不見腸腔時需先拉出內視鏡，於再度確認腸腔後再行推進。4.送氣止於最小需要量。5.儘早推進到目的部位，插入費時太長則腸管的觀察條件惡化，發生觀察與插入障礙之機率增加。但通常檢查至距肛門60公分處並不困難。6.雖然內視鏡向前推進，但先端不動反而後退時，表示肛門側結腸環變大或漸漸形成新環。7.若內視鏡無法達到目標部位，切勿勉強為之，以免發生併發症。五、併發症 1.腸道檢查之準備會因過度腹瀉而發生脫水症與電解質不平衡的現象。2.消毒不完全的內視鏡會成為細菌與病毒感染的來源。3.腸穿孔，易發生的部位為乙狀結腸，佔85.3%。4.出血，直腸佔23.3%，乙狀結腸佔46

6、.7%。5.活組織切片檢查有引起穿孔、出血的可能性。大腸鏡檢查*大腸內視鏡檢查的範圍包括肛門、直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸，甚至迴腸遠端等位。有經驗內視鏡醫師約80-90%的病人都能在20-30分鐘內到達盲腸並完成檢查。一、適應症 1.下消化道出血。2.下消化道攝影有發現異常，但無法確定診斷者。3.息肉切除、異物取出等治療性內視鏡。4.40歲以上有癌症家族史。5.有大腸癌、腺瘤的病史。6.大腸炎患者。7.長期不明原因腹瀉。8.手術中判定出血位置或正確腫瘤位置。二、禁忌症1.絕對禁忌症：中毒性巨大結腸症。2.有引起穿孔之可能性的病例皆為相對禁忌：急性重症大腸炎，術後腸管嚴重黏連，

7、急性重症憩室炎，病人清腸準備不充分等。其餘請參考乙狀結腸鏡檢查。三、檢查前之準備1.腸道準備: 理想狀態是檢查前48小時用清淡流質飲食（如雞湯、菜湯等）再配合瀉劑。一般而言polyethylene glycol (PEG) 2000 ml是比Castor oil 30ml加上Dulcolax 3# 來得有效，但腎衰竭的患者，須謹慎評估。2.對病人詳加解釋檢查之必要性與檢查手續。3.器具之檢查。4.其他：全身狀態之檢查，下消化道X光照片之檢討及有無腹部手術的既往病歷。5.注射Demerol，必要時可加注Buscopan或鎮靜劑。四、檢查步驟1.剛開始病人採左側臥，膝蓋彎向胸前如縮蝦狀。2.內視鏡

8、必須塗上足夠的潤滑劑減少摩擦力，除容易前進外，更可避免肛門受傷，特別是肛門壓力高及痔瘡較嚴重的患者。3.大腸鏡進入直腸，稍灌一些空氣，一面觀察管腔，一面確認方向後推進，進入乙狀結腸時，若看不見管腔，須拉退內視鏡，再度確認後再前進，此種in and out方法，除了安全外，尚可將腸道拉直，方便前進。4.在轉彎時，有時會用滑進(slide-by)方法，即短暫的blind method，沿著管壁滑進，推進力道要輕巧，一旦管壁血管顏色改變就要停止，以免發生穿孔。5.脾曲進入橫結腸時，可藉由身體順時鐘轉，退出內視鏡，輕易地將 loop解除，而得到前進的效果。6.到達肝曲時，可利用身體順時鐘轉，抽吸腸道空

9、氣，或令病人深吸氣等，而進入升結腸，必要時可變換病人體位，或手按腹部等。7.到達盲腸，可看到闌尾開口及迴盲瓣，有時可以利用內視鏡燈光在右下腹來確定位置，在例行嘗試通過迴盲瓣，可進入迴腸遠側部作進一步檢查。8.檢查的原則，是利用最少的時間到達盲腸，所以在退出的過程要更仔細小心地觀察腸的每一部分。五、併發症1.腸道準備，可能會因過度腹瀉而致脫水症狀或電解質不平衡的現象。2.呼吸抑制或中止，可因注射鎮靜劑引起。3.可因切片或息肉切除引起出血，也有腹腔出血的報告（如脾臟、肝臟裂傷）。4.穿孔：易發生在乙狀結腸的部位。逆行性膽道胰管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopa

10、ncreatography, ERCP)一、適應症1.患有膽道或胰藏疾病而超音波及電腦斷層掃描均無法確定診斷者。2.膽汁鬱滯性黃疸，病因不明者。3.進行內視鏡膽胰疾病之治療：a.內視鏡乳突切開術(endoscopic papillotomy EPT): 總膽管結石、其他原因致遠端總膽管阻塞而需置放總膽管引流管(stents)、經內視鏡膽管鏡檢查(俗稱母嬰內視鏡或子母鏡)之準備、治療sump症候群等b.慢性胰臟炎或胰管結石之治療，亦稱內視鏡括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy EST)二、禁忌症1.上消化道內視鏡檢查的所有禁忌症, 包括:a.絕對禁忌:休克、急性心肌梗

11、塞、重度呼吸困難及缺氧、昏迷(除非已有氣管內管插管)、痙攣抽搐、消化性潰瘍穿孔及寰椎與樞椎不全脫位等。b.相對禁忌:病人不合作、陳克氏(Zenkers)憩室、上食道狹窄、心肌缺血及胸腔動脈瘤等。2.造影劑(碘劑)過敏。3.急性胰臟炎併發假性囊腫、除非計劃開刀。4.阻塞性黃膽但因技術或設備問題未計劃作引流治療時。5.有嚴重出血傾向者不宜作EPT等治療步驟。三、檢查前之準備1,內視鏡：側視式十二指腸鏡、胃切除(Billroth II法)後病例、可使用斜視式內視鏡。光源、內視鏡攝影機、影像儲存系統、組織切片鉗子等均需備妥。2.治療性ERCP尚需備切割刀、擴張氣球、碎石器、取石網、鼻膽引流管、膽道引流

12、管(stents)、或膽管鏡等。3.造影工具：無菌性水溶性碘製劑(如Urografin、Angiografin、Conray及Hypaque等)、造影用導管或其他留置用導管、造影劑注入器具(20 ml注射筒及造影劑遠離注入器)、X光透視攝影裝置、X光輻射防護器具(包括鉛衣、面罩、鉛玻璃屏風等)。4.操作前處置：a.作造影劑或抗生素過敏試驗。b.禁食8小時。c.告知病人或家屬，填寫同意書。d.維持靜脈點滴(D5W)注射(有糖尿病史者應加入適量regular insulin)。e.喝 2 ml 的 Gascon懸浮液(消泡劑)。f.舌下銜NTG 2顆。g.以4% Xylocaine 液 10 ml

13、 漱口使咽喉頭發生局部麻醉作用。h.肌肉注射Buscopan 20mg。i.備Pethidine，Diazepam 以為止痛鎮定之用。j.阻塞性黃疸患者或胰臟炎併發假性囊腫準備手術者作ERCP前必須先予靜脈注射預防性抗生素。四、檢查步驟 1.內視鏡的插入：找到乳頭，且在容易插管的位置。a.推入(Push)法: 一般採左側臥位一直把內視鏡推入至十二指腸下行部(因病人較不適，不推薦)。b.拔出(Pull)法：一般採俯臥位，將內視鏡進至十二指腸球部，越過 SDA，然後內視鏡向右扭轉，且內視鏡前端轉向上，同時慢慢拔出，此時內視鏡便會進入下行部。2.將導管插入乳頭內，注射造影劑及照相，注射造影劑時以螢光

14、屏(fluoroscope)監視插入導管之正確性及造影之效果。3.治療性ERCP則視需要作乳突切開，再進行取石或膽管引流等步驟。五、檢查後處置1.監測生命現象。2.禁食至咽喉功能恢復。3.若有膽胰管阻塞情形，需視病況給予靜脈注射抗生素。六、併發症1.內視鏡操作引起之併發症如腸道損傷或穿孔及出血等。2.藥物反應，嚴重者可致過敏性休克。3.逆行注入造影劑所引起者，包括腹痛及胰臟炎等。若有阻塞性黃疸者可能造成膽管炎甚至敗血症。胰臟炎合併假性囊腫者可致腹腔內膿瘍的發生。4.心肺急症。5.內視鏡乳頭切開術可造成出血及穿孔等嚴重併發症。食道靜脈曲張內視鏡注射硬化治療術(Endoscopic Injecti

15、on Sclerotherapy, EIS)一、 適應症食道靜脈曲張出血，包括緊急止血及對曾出血之病例作根除治療，使不再復發出血。二、 禁忌症1. 呼吸道阻塞。2. 咽喉或食道上方阻塞。3. 病人昏迷或無法配合(意識不清者若先放置氣管內插管則仍可進行)。4. 其他如同上消化道內視鏡檢查。三、 術前準備如同上消化道內視鏡檢查。四、 術後注意事項1. 選擇性(elective)治療者，術後禁食四小時。而因急性出血而治療，禁食至無出血徵候止。2. 開始進食時，流質飲食三至四天，然後軟質飲食，最後約一週恢復正常飲食。3. 避免堅硬食物。4. 術後可予Ulsanic (sucralfate)或一般制酸劑

16、。5. 如果病人有胸痛、咳嗽及發燒，照胸部X光。6. 如果懷疑食道穿孔，應立即禁食，抗生素及輸液。五、 併發症及處理方法1. 胸骨下痛、食道局部發炎、潰瘍：支持療法。2. 食道穿孔：禁食、抗生素、輸液、若還不能控制病情則需手術治療。3. 食道狹窄：擴張器治療。4. 全身感染：因細菌可能隨針頭而至血管內造成全身感染，必須用抗生素治療。食道靜脈曲張內視鏡結紮治療術(Endoscopic Variceal Ligation, EVL)一、 適應症食道靜脈曲張出血，包括緊急止血及對曾出血之病例作根除治療，使不再復發出血。二、 禁忌症1. 呼吸道阻塞。2. 咽喉或食道上方阻塞。3. 病人昏迷或無法配合(

17、意識不清者若先放置氣管內插管則仍可進行)。4. 胃底靜脈曲張。三、 術前準備如同上消化道內視鏡檢查。四、 術後注意事項1.選擇性(elective)治療者，術後禁食四小時。而急性出血治療者，禁食至無出血徵候止。2.開始進食時，流質飲食三至四天，然後軟質飲食，最後約一週時恢復正常飲食。3.可予病人Ulsanic (sucralfate)或一般制酸劑。五、 併發症及處理方法* EVL比EIS之併發症減少許多，但仍含有下列併發症：1. 食道局部發炎、潰瘍：支持療法。2. 食道狹窄：擴張器治療。腹部超音波一、適應症1.依問題導向a.慢性病毒性肝炎或肝硬化病患之定期篩檢。b.慢性肝炎合併甲型胎兒蛋白顯著

18、上升者。c.對懷疑或可摸到之腹部腫瘤的定位與特性的評估。d.阻塞性與肝細胞性黃疸之鑑別。e.懷疑淋巴病變與腹水之評估。f.不明熱與不能解釋的腹痛之評估。g.外傷疑有內出血。2.依器官導向a.膽囊：結石、息肉、膽囊壁增厚及腫瘤。b.膽管：擴張、結石。c.肝臟：肝實質之變化(如肝炎、肝硬化)及各種病灶(如腫瘤、膿瘍、囊泡)。d.脾臟：腫大、囊腫、腫瘤、梗塞、破裂。e.胰臟：急慢性胰臟炎、偽囊腫、腫瘤。f.腸胃道：擴張、腫瘤。g.腹膜腔：膿瘍、腹水或其他積液。h.腎臟：結石、囊泡、腫瘤、尿路阻塞。i.腹部血管：主動脈動脈瘤、下腔靜脈腫瘤、靜脈栓塞、動靜脈廔管、側枝循環。j.後腹腔：腫瘤、膿瘍、積液淋

19、巴節腫大。3.依目標導向a.去証實一些臨床上疑似的疾病。b.篩檢一些高危險群的疾病。c.追蹤一些疾病的自然病程或一些疾病治療的效果。d.超音波引導下作切片檢查、抽吸、引流。二、禁忌症*一般而言無危害患者之禁忌症，但若患者不合作、腸道阻塞或積氣過多(如先前接受消化道內視鏡檢查)，均無法詳細檢查。三、檢查前之準備1.禁食 6-8小時。2.在最近幾天避免作腸胃道的鋇劑檢查。四、操作技巧1.區域性的掃瞄。2.器官長短軸的測定。3.全器官容量與實質的掃瞄。4.包囊與表面的測定。5.腫塊的鑑別(囊腫與腫瘤)。6.血管與膽管構造的測定。7.腸管的測定。8.改善超音波品質的方法：a.探頭加壓的反應。b.改變患

20、者體位。c.胃充滿水的方法：建立一超音波視窗以觀察腹腔後器官(如胰臟)、組織及病灶。d.呼吸的反應：深吸氣可使肝臟下降有利檢查。五、併發症*一般而言超音波檢查並不會產生併發症，但曾有巨大肝癌病例在接受超音波檢查後因檢查者使用超音波探頭（probe）時用力擠壓到腫瘤，發生腫瘤破裂而死亡之超音波探頭殺人事件。故對於巨大腹腔腫瘤患者之檢查，仍應十分謹慎。肝活體切片及肝臟細針抽取(Liver Biopsy/Needle Aspiration)*肝活體切片是肝病之性質及嚴重性極重要和特殊的檢查，現行的施行過程應在影像學檢查下(如超音波、電腦斷層等)，或腹腔鏡直視協助下施行經皮穿肝或經由右側頸靜脈穿肝切取

21、肝組織，以避免可能的併發症及取得真正需求的病變組織。*施行肝切片前對於其適應症、禁忌症、術後併發症(如附表)及病人之病史、全身理學檢查評估、服藥情形及血液凝固檢測必須充分評估了解。一、適應症1.決定肝功能異常之原因或多器官侵襲之疾病。2.判定慢性肝炎程度及分期。3.不明原因之黃疸。4.協助評估不明熱之病況。5.診斷肝腫瘤。6.追蹤治療成果。二、禁忌症1.絕對禁忌症a.不合作的病人。b.有顯著出血傾向者，包括prothrombin time超過對照組4秒(或INR)，血小板數目少於60,000/cumm。c.疑似血管瘤或其他高血管性腫瘤。2.相對禁忌症a.腹水。b.右側肋膜腔積水。c.右側橫膈膜

22、下感染者。三、檢查前之準備及操作技巧1.器具a.抽吸針(suction needles)：改良型之Menghini針。b.可棄式螺旋彈簧扳機形切針(spring-loading cutting needles)。2.姿勢：病人平躺，右手至於頸下，在第六至第九肋間肋骨上緣(朝胸骨柄突起點)。3.皮下局部消毒及麻醉後，切片針或抽吸針進入腹腔，先回抽空針形成負壓再進入肝實質內，此時病人應短暫停止吐氣狀態。四、術後注意事項1.絕對臥床休息6小時肝活體切片後，若為肝臟細針抽取則休息1-2小時。2.量血壓：q15' for 2 hrs; q30' for 2 hrs and qh for

23、2 hrs。3.若有疼痛、噁心、嘔吐等症狀，應予以治療，並注意是否有出血或腹膜炎等併發症發生。五、併發症1.疼痛。2.出血。3.動靜脈瘤形成。4.膽汁性腹膜炎。5.死亡(%)。胃食道球Sengstaken-Blakemore tube (S-B tube)之放置一、適應症*食道靜脈曲張出血以藥物控制無效且無法立即進行內視鏡治療時。二、禁忌症1.呼吸道阻塞尚未排除。2.咽喉或食道上方阻塞，如腫瘤等。3.因肝腦病變或酒精脫癮症候群等引致燥動不安無法配合者。4.出血原因未明或胃底靜脈曲張出血。5.癌症末期。三、放置程序1.向病患及家屬解釋放置之必要性及放置程序，並獲得簽署同意。2.測試胃及食道球是否

24、有漏洞：將胃球注入300ml之空氣浸入水中看是否會冒出泡泡，把氣抽出後再把食道球注滿空氣再浸入水中測漏，然後再把空氣徹底抽出。3.舊式之S-B tube只有三個管道 (channel)，一通至食道球，一通至胃球，另一通至胃腔內。新式之胃食道球(Minnesota tube)則有第四條管道通至食道球上方，用以連接負壓抽吸機器以將吞嚥至食道之唾液等抽出，以免引發吸入性肺炎。在放置舊式之S-B tube前應先將一條鼻胃管(可用較細者)綁在食道球上方，作為第四條管道之功能。4.在S-B tube塗上足夠之Xylocaine jelly (liquid paraffin很易乾掉，效果較差)後自患者鼻孔輕

25、輕送入，直至送至咽喉處請患者輕輕吞嚥。當胃球送至患者鼻孔時將其捲至最小體積，以左右旋轉送入鼻孔，食道球亦是以同樣方法送入。當食道球通過鼻孔後餘下之管與綁附管上之鼻胃管便可很輕易地送入，直至僅餘S-B tube末端分叉處在鼻孔之外。放置過程應特別注意呼吸道之暢通，若意識不清或呼吸道有受阻塞之情況應先放置氣管內插管。5.自連接胃之管道開口以50空針筒打氣，並以聽診器在患者上腹聽診是否有空氣灌入之聲音，以確定S-B tube已被正確地送入胃中。6.自胃球注氣口緩緩打入100ml之空氣(若患者感覺疼痛便應立即把氣抽出，因為可能胃球仍在食道內)，然後徐徐將S-B tube (連同綁附隻鼻胃管)往外拉，直

26、到感到有阻力時(胃球已被回抽至賁門處)，再注入200ml之空氣，即共300ml(亦有人建議注入共400ml之空氣，並立即以Kelly forceps來夾緊胃球注氣管之管端。在胃球打氣過程中應有助手牽扯著S-B tube，使勿滑動。7.在S-B tube貼近鼻孔處以海綿墊外綁細繩，以雙重膠布貼在擦洗乾淨之額頭上。在S-B tube於鼻孔之出口處作上記號(可貼上一小段膠布)以助確認S-B tube之位置是否有滑動。為確使胃球之位置能固定，亦有人建議以200至500ml之水袋作牽引，但因此法會增加患者之不適感，且易滑動，是否要使用乃視放置者之經驗而定。8.以Y型管連接血壓計及食道球之注氣口，緩緩打入

27、空氣，注視血壓計之水銀柱，使其慢慢上升且穩定在30至40mmHg之間，並以Kelly forceps夾緊食道球注氣管之管端。9.急照胸部X光片：宜請X光技術員至床邊照相，可以在放置S-B tube前先通知技術員到來，以增進時效。照相後務必儘快檢視照相結果，以確定S-B tube之放置位置正確無誤。10.胃球及食道球之注氣口均以Kelly forceps夾緊，胃球注氣口最好以兩個forceps來阻止漏氣。然而，在患者床邊必須置一鋒利的剪刀，萬一胃球破裂食道球滑出而阻塞呼吸道時，應以剪刀把S-B tube剪斷，使食道球內之空氣立即漏出而可將S-B tube迅速移除(因此時刻不容緩，若打開食道球之注

28、氣口抽氣常會耽誤較多時間)。11.連接胃腔之入口接上引流瓶，並定時灌入生理食鹽水或蒸餾水沖洗胃腔。通至食道球上方之入口(或綁附之胃鼻管)連接低壓間歇抽氣機或連接引流瓶，並貼上禁止灌洗之警示標籤。12.為防食道受過度壓迫而缺氧壞死，每隔六小時將食道球放氣五分鐘。S-B tube放置時間最好不要超過24小時，故患者情況稍穩時應該進行內視鏡治療或其他療法，而靜脈注射之各種止血藥物在S-B tube放置期間仍應繼續使用。13.在放置S-B tube止血成功後，先將食道球放氣，觀察12小時後仍無再出血才可拔除，否則應立即做內視鏡治療。14.若放置S-B tube後一小時內仍出血不止，應立即尋求其他治療方

29、法。四、併發症及處理方法*S-B tube放置術常不被作為治療時到靜脈曲張出血之第一線療法是因為發生併發症機率可高達30%。主要併發症包括：1.吸入性肺炎: S-B tube之放置除了影響吞嚥動作外，最重要的是食道球在充氣後會阻止唾液及流至食道球上方之血液往胃流，而很可能吸入氣管內。防範方法包括定時抽吸連接食道球上方之管子外，抬起病床床頭及注射atropine 以減少唾液分泌也是可行的方法。對於意識不清者應考慮放置氣管內插管。2.呼吸道阻塞: 胃球是固定S-B tube使不致外滑之設計，但在放置過程中發生損毀或品質不佳而在充氣候破漏氣便造成S-B tube 往外滑出，食道球停留在咽喉部會造成呼

30、吸道阻塞而危及性命。若有上述情況應立即將S-B tube剪斷，使食道求立即洩氣而順利把S-B tube拔出。3.食道破裂及潰瘍: 胃球留置食道中打氣、食道球壓力過高及放置過久均是引起食道受損甚至破裂之原因，故必須按規定操作，無經驗之操作者宜在有經驗之資深醫師指導下進行。肝生化學檢查之判讀一、 前言許多人誤將GPT及GOT與肝功能劃上等號。其實肝病之實驗室檢查應分為三類：（一）肝受傷指數，（二）肝功能測定，（三）各種肝病之特殊標誌（如肝炎標誌）。肝受傷指數可顯示肝臟目前是否仍在受損；肝功能測定是要了解肝臟受傷期間或之後肝臟是否有足夠之代謝功能；而特殊標誌則有助於診斷出引致肝病的原因。由於後者另有

31、課題介紹，故本節專注於前兩項來討論，而這兩項大部分包括於生化學檢查的範圍，故本節以肝生化檢查之判讀來命題。二、 肝受傷指數肝臟包含多種細胞，包括肝細胞、膽管細胞、血管內皮細胞、吞噬細胞（Kupffer cell）、Ito細胞.等。其中肝細胞及膽管細胞受到損傷時會釋放出細胞內之酵素，故當血中有肝細胞之酵素上升時，便表示肝臟受到損傷。肝細胞受傷時血中ALT及AST會上升，而膽管細胞受損（包括肝外膽管）時則L-ACP及GGT會上升。1. ALT（alanine aminotransferase）舊名稱為SGPT（serum glutamate pyruvate transaminase），是參與肝細

32、胞內胺基酸代謝的酵素，主要位於肝細胞之細胞漿內，當肝細胞受到損傷時（如肝炎），ALT邊會釋出至血中。臨床上血清ALT上升之情況包括：a.顯著上升：病毒性肝炎、中毒性肝壞死、休克.。b.輕至中度上升：肝硬化、膽汁鬱積性黃疸、心臟衰竭引致肝充血（liver congestion）、肝腫瘤或膿瘍、感染性單核性血球病、嚴重創傷及肌肉疾病等。2. AST（aspartate aminotransferase）舊名稱為SGOT（serum glutamate oxaloacetate transaminase），亦是參與肝細胞內胺基酸代謝的酵素，主要存在於細胞的粒線體內，而細胞漿內AST之含量則較低。在肝

33、細胞的細胞漿中，ALT含量比AST高，但在整個肝細胞內之AST含量則比ALT高。在肝細胞受到較輕度之損傷時（粒線體仍保持完整），細胞漿之酵素釋出至血清中，此時血清中ALTAST。如一般急性肝炎或慢性肝炎急性發作，大多數肝細胞均受到損傷，只有少數肝細胞壞死，ALT值常大於AST。但在肝細胞大量壞死而少有其他損傷（如猛暴性肝炎）或肝細胞發生微量或局部壞死（如肝硬化、肝腫瘤及肝膿瘍）時，AST上升可超越ALT，而不同的是前者ALT/AST明顯上升，後者ALT/AST只呈微量上升。酒精性肝病的患者，因酒精會抑制ALT的釋出及刺激AST之釋放，故AST比ALT值高，而ALT很少超過正常值上限兩倍以上。A

34、ST除了存在肝細胞外，亦存在心臟、胰臟、肺臟、腎臟、肌肉、紅血球等組織中，臨床上血清AST上升之情況包括：a. 顯著上升：心肌梗塞、病毒性肝炎、中毒性肝壞死、休克。b. 輕至中度上升：肝硬化、膽汁鬱積性黃疸、癌症浸潤於肝臟、肝膿瘍、肌肉疾病、創傷或手術後、嚴重之溶血、感染性單核血球病等。3. ALP（alkaline phosphatase）是一群在鹼性環境下參與水解phosphates之酵素，最主要存在於骨骼（骨母細胞）及肝臟（膽道細胞）中，而腎臟、腸壁、哺乳中之乳腺及胎盤也含此酵素可發現。臨床上血清ALK-P上升的情況包括：a. 生理性上升：兒童（在青春期之前可達成成人正常上限之2-2.5

35、倍），妊娠（第三期可稍微上升）。b. 骨骼疾病：軟骨症、佝僂症、原發性副甲狀腺功能亢進、骨骼之Paget氏病、惡性腫瘤之骨轉移、骨性肉瘤（osteogenic sarcoma）。c. 肝膽疾病：膽汁鬱積性黃疸、浸潤性惡性腫瘤、良性浸潤性肝病等，此外肝炎及肝硬化亦會輕度上升。4. GGT（r-glutamyltransferase，又名r-glutamyltranspeptidase）主要存在肝、腎及胰臟，在下列情況下會上升：a. 肝腎疾病：膽汁鬱積性黃疸、浸潤性惡性腫瘤、良性浸潤性肝病等，此外肝炎及肝硬化亦會輕度上升。b. 酗酒。c. 藥物：抗癲癇藥物、巴比妥鹽（barbiturates），合

36、併ALP及GGT檢查，是臨床上鑑別診斷肝膽及骨骼疾病最常用的方法。三、肝功能測定肝臟是負責人體新陳代謝的重要器官，當肝臟損壞至某一程度時，肝功能便會受到影響，此時由肝臟產生之物質（如白蛋白、凝血因子等）便會下降，而需要肝臟代謝的物質（如膽紅素）便會上升。因此，臨床上便以測定肝臟之產物或代謝物來確認肝臟之功能。此外，研究者亦曾以給予對人體無毒性而必須在肝臟代謝之物質（如bromsulphalein，indocyanine green，galactose，lignocaine，antipyrine，caffeine及aminopyrine等）再測定血清、唾液或呼出氣體之濃度（該物質或其代謝物）來作

37、為定量性肝功能測定，但這些檢查仍少用於臨床範圍。自1973年Pugh氏將Child等人對肝硬化患者預後分類修訂以後，全世界的肝病醫師大多數以血清白蛋白、膽紅素、凝血脢原時間、腹水及肝腦病變五個項目作為對肝病患者預後評估之指標。而血清白蛋白、膽紅素及凝血脢原時間就成了肝功能檢查的常規。由於這數項指標之異常並不一定是肝病所致，故將其異常之原因列於下。1. 白蛋白a. 異常上升的原因包括：脫水、抽血時因止血帶綁得太久造成血中液體成分外滲。b. 下降的原因包括：*合成不足：肝硬化或肝炎引致之肝衰竭。因白蛋白之血清半衰期約為三週，故白蛋白之下降常見於肝衰竭發生已有一段時間之患者，而急性肝衰竭之初白蛋白之

38、濃度可能仍保持正常。*流失：腎病症候群、蛋白流失性腸病（protein-losing enteropathy）。*分解過度：見於罹患重症的病人。*攝取不足：各種吸收不良及營養不良的狀況。*血液稀釋（hemodilution）：懷孕、體內水分過多之狀態。*假象：自打點滴之手臂抽血；以dye-binding方法測定時會受膽紅素或藥物的干擾而測出較低之白蛋白。2. 膽紅素（請參考黃疸的內容）3. 凝血脢原時間（prothrombin time）大多數的凝血因子均在肝臟製造，故肝功能不足時，凝血因子之製造便減少而至凝血時間延長。由於凝血因子之半衰期甚短，故在肝臟功能快速惡化時（如猛暴性肝炎）只有測定凝

39、血時間才能代表即時之肝功能。因此，凝血時間在肝功能檢查的地位是無法被取代的。當發生肝衰竭時，最容易受到影響的是第VII因子，其次為第II及第X因子，然後為第IX因子。而第V因子及fibrinogen則較不易下降。故臨床上多以測定凝血脢原時間（涉及II 、VII及X等凝血因子）來代表肝功能。由於第II、VII、IX及X因子均需維生素K作為輔脢來合成，因此，除了肝衰竭外，膽汁鬱積性肝病造成維生素K吸收不良時亦將會引起凝血脢原時間延長。此時若給予維生素K的注射，膽汁鬱積性肝病患者的凝血脢原時間可大幅改善，而對於肝衰竭之患者則改善不多。黃疸一、定義dl，當臨床上出現黃疸時血清膽紅素濃度多在2.5至3.

40、0mg/dl以上。二、膽紅素之代謝1.膽紅素之主要來源是紅血球之血紅素。衰老之紅血球在網狀內皮系統分解，血紅素被分解呈非水溶性之膽紅素，在攜帶蛋白(最主要為白蛋白)的結合下隨血流進入肝臟。2.在抵達肝靜脈竇時，膽紅素與白蛋白分開，自行穿透或由攜帶蛋白通過肝細胞膜，在內質網進行共軛作用(conjugation)，此一反應由酵素UDP-glucuronosyl transferase-1(UGT1)催化，使原為非水溶性之膽紅素變為水溶性之膽紅素(monoglucuronide及diglucuronide)，在conjugation以前非水溶性膽紅素稱為unconjugated bilirubin

41、(又名indirect bilirubin)，而經過conjugation而呈現水溶性之膽紅素稱為unconjugated bilirubin(又名direct bilirubin)。由於unconjugated bilirubin需白蛋白攜帶才能在血中運行，故不能通過腎絲球，而conjugated bilirubin多為"free form"，可通過腎絲線進入尿中。故黃疸病患尿液中出現之bilirubin為conjugated bilirubin。3.Conjugated bilirubin自肝細胞排入小膽管，然後隨膽汁匯流至總肝管，最後進入腸道。在腸道中細菌將膽紅素分解

42、成urobilinogens及urobilins等。Urobilinogens為水溶性無色化合物，會被吸收重回血液，並可通過腎絲球而在小便中出現。罹患阻塞性黃疸的病人因膽紅素無法進入腸道，尿中不含urobilinogens。三、黃疸之病理生理學在膽紅素的代謝途徑中若其中任何一個步驟出現障礙，都有可能造成黃疸：1.膽紅素過量產生：如溶血、血球製造不良、內出血造成體腔內血腫。2.膽紅素自血液攜帶至肝臟之過程受干擾：如血清中白蛋白過低、新生兒時期攜帶蛋白不足及藥物抑制等。3.Conjugation異常：酵素的缺乏，包括Gilbert's syndrome, Crigler-Najjar sy

43、ndrome等。4.膽汁因膽小管細胞膜之缺失而無法排出：如藥物(性激素、promazines)所造成之膽汁鬱滯。5.肝外膽管阻塞：腫瘤、結石或手術後引致之膽管狹窄等造成之膽管阻塞。四、黃疸的鑑別診斷引起黃疸的原因十分多，如果要一一列舉出引致黃疸的疾病，必須有一個幫助記憶的方法，一般可以器官系統來分項，但若以內、外、婦、兒四大科的科別來幫助記憶更為貼切：1.內科之科別：a肝膽胃腸科：所有的肝病括肝炎、肝硬化等。b.心臟血管內科：鬱血性心衰竭、心因性休克、肝動脈栓塞、Budd-Chiari syndrome等。c.胸腔內科：呼吸衰竭。d.感染科：敗血症、病毒性肝炎、Weil's disea

44、se及其他感染症。e.腎臟與毐物科：肝毒性藥物。f.新陳代謝科：、甲狀腺功能異常、威爾遜氏病、全靜脈營養。g.血液腫瘤科：溶血、造血異常、白血病及淋巴瘤之肝臟侵犯。h.過敏免疫風濕科：自體免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎。2.外科手術後黃疸：a.增加膽紅素產生：因外傷或手術引致之內出血、輸入貯存較久之紅血球、因敗血症、藥物或體外循環等造成溶血。b.麻醉藥物或輸血引致之肝炎。c.術後肝內膽汁鬱滯，可能與低血壓及大量輸血有關。d.Gilbert氏症群患者在術後因禁食、感染及外傷而致黃疸加深。e.手術之因素：誤傷膽道、術後結石性膽炎等均可伴有黃疸。f.肝臟病灶切除可致術後肝衰竭。3

45、.婦科妊娠黃疸：a.妊娠性劇吐(hyperemesis gravidarum)b.妊娠肝內膽汁鬱滯。c.妊娠急性脂肪肝。d.子癲前症及子癲症、HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet)症候群。4.兒科新生兒及先天性黃疸：a.新生兒之生理性黃疸。b.哺乳引致之黃疸。c.G6PD缺乏致溶血。d.Gilbert氏症候群、Crigler-Najjar症候群。e.Dubin-Johnson症候群、Rotor症候群。f.膽道閉鎖(biliary atresia)、總膽管囊腫、先天性纖維化。五、黃疸的分類(表一)熟悉膽紅素代謝過程及黃

46、疸之病理生理學有助了解各種引致黃疸的機制，以內、外、婦、兒為架構有助列舉黃疸之鑑別診斷。然而，當真正去"approach"病人時，必須先將黃疸作分類。從前有許多書本以"prehepatic, hepatic, posthepatic"或"prehepatocellular, hepatocellular, posthepatocellular"等作為分類，但均不實用。黃疸的分類，最具實用性者是以生化學檢查的結果來分類。首先以直接膽紅素佔總膽紅素之百分比來將黃疸分為兩類，若£20%則稱為unconjugated hyperbi

47、lirubinemia, 超過20%以上為conjugated hyperbilirubinemia。後者又可以ALT/AST及ALP/GGT之上升情況分類，ALT/AST上升明顯者(尤其超過正常值上限10倍以上)為肝細胞黃疸(hepatocellular jaundice)，若ALP/GGT上升明顯(尤其超過正常值上限3倍以上)則為膽汁鬱滯性黃疸(cholestatic jaundice)。由此便可將黃疸分為unconjugated hepatocellular 及 cholestatic 等三類。在較少見之情況下，ALT/AST及ALP/GGT均顯著上升，稱為混合型黃疸，可發生於藥物引致之

48、肝炎，偶亦見於膽道阻塞引致膽管炎及反應性肝炎(reactive hepatitis)之患者。而conjugated hyperbilirubinemia合併正常之ALT/AST及ALP/GGT(或只輕度上升)則可見於敗血症、Dubin-Johnson症候群及Rotor氏症候群。Hepatocellular jaundice包括任何原因所致之急、慢性肝炎，亦包括肝硬化。然而，患者到了肝硬化時，ALT及AST大多數不再顯著上升。故ALT/AST值為正常或輕徵上升者，並不能完全排除hepatocellular jaundice之可能性。Cholestatic jaundice可分為肝內的疾病及肝外的狀況所引致者。肝內的膽汁鬱滯(int