胃、十二指肠溃疡的外科治疗

1、第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃、十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcers），随着人民卫生知识的普及和H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗HP制剂等药物的临床应用，大多数病例经严格内科治疗可以治愈，仅少数有严重并发症或经内科治疗无效者，才需外科治疗。胃十二指肠溃疡的主要手术适应证如下：急性穿孔；溃疡大出血；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变及可疑者；经内科系统治疗无效的顽固性溃疡。一、胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcers）是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。 【病因病理】 溃疡在活动期可以逐渐

2、加深侵蚀胃或十二指肠壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而导致溃疡穿孔，多数穿孔只有一处，多在幽门附近的胃或十二指肠球部前壁，穿孔直径一般在0.5cm左右。位于后壁的溃疡，在侵蚀到浆膜层前，多已与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡，因而一般不发生急性穿孔。少数溃疡可穿入空腔脏器则形成内瘘。急性穿孔时，胃、十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及大量腹腔液渗出。约经68小时后，由于病原菌滋生，转变为细菌性腹膜炎，甚至发生感染性休克。病原菌以大肠杆菌和厌氧菌混合感染多见。 【临床表现】 多有较长期的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重，在暴食、进刺激性食物、情绪激

3、动、过度劳累等诱因下，突然发生刀割样剑突下、上腹部持续性剧痛，常伴有恶心、呕吐，很快波及脐周，以至全腹。并有轻度休克症状，如面色苍白、出冷汗、肢体冰凉、呼吸浅快、脉搏细速等。病人表情痛苦，仰卧拒动，全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，以上腹最明显，严重时可出现“板状腹”。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。约80%病人X线立位检查可见膈下半月形游离气体影。体温逐渐升高，白细胞计数及嗜中性粒细胞增高。病情进一步发展，可出现寒战、高热、血压下降、肠麻痹而发生感染性休克。 【诊断】 根据溃疡病史和穿孔后持续剧烈腹痛及显著的急性弥漫性腹膜炎表现，X线检查有膈下游离气体，即能确诊。结合腹

4、腔穿刺有助于肯定诊断。尚需注意与下列疾病鉴别。1.急性胰腺炎 病前可有胆道疾病、大量饮酒或暴餐史，左上腹持续剧痛，可向左侧背部放射。早期腹膜刺激征不明显。没有气腹征，腹腔穿刺抽出稀薄溶液或淡红色液体。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶测定升高明显。2.急性胆囊炎 反复发作的右上腹绞痛或持续性腹痛伴阵发性加剧，畏寒发热，右上腹压痛、肌紧张。有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超可确定诊断。3.急性阑尾炎 症状和腹部体征没有溃疡急性穿孔严重，起病时腹痛逐渐加重，由上腹或脐周转移并固定在右下腹，不伴有休克症状,X线检查隔下无游离气体。【治疗】1.非手术疗法 适应征是 症状轻，体征局限，一般情况好的空腹穿孔，无

5、其他胃十二指肠溃疡并发症。主要方法是禁食禁饮，持续胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持和全身应用广谱抗生素等综合治疗。治疗过程中应严密观察，如68小时后，症状体征不见好转，反而加重，应立即中转手术治疗。2.手术疗法 (1)穿孔修补术 用于病人垂危，不能耐受更大手术者，或穿孔时间长、腹腔感染严重者。为避免术后溃疡的复发，单纯穿孔修补术后如继续行内科抗溃疡药物治疗，多数病人可取得溃疡治愈效果。如属胃溃疡穿孔，应尽可能行胃大部切除术，以免遗漏溃疡型胃癌。 (2)胃大部分切除术 用于病人一般情况较好，病史长、反复发作伴有幽门梗阻或大出血，穿孔在12小时以内腹腔感染不重、解剖清楚，尤其是

6、胃溃疡穿孔，应行胃大部切除术。本法一次手术，不仅治愈穿孔，同时治愈了溃疡病。 (3) 穿孔修补术加选择性迷走神经切断术 对十二指肠溃疡穿孔行穿孔修补加高选择性迷走神经切断，或迷走神经切断加胃窦部切除术。 (4)电视腹腔镜手术 经电视腹腔镜行大网膜覆盖穿孔修补术或胃大部切除术，十二指肠溃疡单纯性穿孔修补术后服用抗溃疡药物多数可取得治愈效果。二、胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡是上消化道出血最常见原因之一，约占所有病因之50%。溃疡大出血系指溃疡侵蚀动脉引起明显出血症状，表现为大量呕血和柏油样便，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁，约5%-10%胃十二

7、指肠溃疡大出血需手术治疗。 【临床表现】 主要症状为呕血或黑便，多数病人可仅有柏油样黑便，但若出血迅猛量大，也可表现为鲜红的血便。呕血前病人常有上腹部疼痛不适和恶心、出血后上述症状可缓解。便血前多突感有便意，便血前后可有乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至排便时或便后晕厥。一般当失血量短期内超过400ml时，出现循环系统代偿表现，如面色苍白、脉快而有力、血压正常或略高；但当失血量超过800ml1000ml时可有明显休克现象：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降。 【诊断与鉴别诊断】 80%以上病人有典型溃疡病史，如出现大量呕血和黑便，

8、伴有全身不同程度失血性休克表现诊断不困难。对没有典型溃疡病史，诊断有一定困难病例，如能在48小时内进行紧急内镜检查，可大大提高诊断的正确率。必要时，结合出血期选择性血管造影有助于出血部位的定位，部分病人尚可同时获得止血治疗。确定诊断前应对下述疾病进行鉴别诊断：食管下段胃底曲张静脉破裂大出血，急性胆道出血，胃癌出血，应激性溃疡出血等。【治疗】 大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗如补充血容量，使用止血剂及H2受体阻断剂或质子泵抑制剂（奥美拉唑）有一定止血作用。对全身情况差，不能耐受手术治疗或诊断不明需行胃镜检查病例，可在胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或电凝、激光等止血治疗。对下列情

9、况应考虑手术治疗：出血甚剧，短期内即出现休克，估计出血来自大血管，难以止血；68小时输血600800ml，血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或一度好转，输血停止后又恶化者；近期曾反复多次出血者；胃十二指肠溃疡内科药物治疗过程中发生大出血，表明非手术治疗不易止血；年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的病人；同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的病人；溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者。 术前应输液、输血纠正休克和改善全身情况。国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切除术，切除溃疡有困难时可旷置溃疡，但应采用肠道外旷置（如Nissen法或Graham法），或贯穿缝扎溃疡底出血动

10、脉或结扎其主干。也可采用贯穿缝扎溃疡出血灶后行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）或迷走神经切断加胃窦切除术。高位溃疡出血可先行局部切除，缝合后再进行胃大部切除术。三、瘢痕性幽门梗阻 约见于2%4%的病例。胃十二指肠溃疡经反复发作，溃疡所致瘢痕发生收缩，可造成瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)。以十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡多见，梗阻时间较长后，病人可发生营养不良和水、电解质紊乱，由于胃酸和钾不断丧失，久之可发生低氯低钾性碱中毒。同时胃壁肌代偿性肥厚，胃逐渐扩大，胃内容物滞留，引起胃粘膜慢性炎症。 【临床表现】 多有长期溃疡病反复发作史，上腹饱胀不适伴嗳气、反酸

11、，尤以饭后为甚。有渐进性呕吐加重过程，最后常于晚间或下午出现呕吐，量大，多为隔夜的食物，且有大量的粘液并有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉舒适，因而病人常设法诱吐，以缓解不适症状。体检可有上腹隆起，时有胃型及自左向右的蠕动波，上腹有振水音。梗阻时间较长时，可因营养不良而消瘦，因失水而眼窝下陷，皮肤干燥、弹性消失。【诊断和鉴别诊断】 根据长期溃疡病史和典型的大量呕吐隔夜宿食及胃潴留征诊断不困难。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的液体和食物残渣。X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低、24小时后仍有钡剂存留。瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.幽门痉挛和水肿 梗阻为间歇性、呕吐虽剧但胃不扩大；呕吐物少

12、有隔夜的食物，经使用解痉剂或短期禁食，胃肠减压处理，梗阻和疼痛可缓解。2.胃癌所致幽门梗阻 多无溃疡病史，病程较短，胃扩张较轻，有时上腹可扪及包块，X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，纤维胃镜可见肿瘤，活检可证实诊断。3.十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤或十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或胃镜检查可确定病变部位和性质。 【治疗】 为手术治疗绝对适应证。术前应作充分准备：术前胃肠减压23天，每日用温生理盐水反复洗胃。注意改善病人营养、纠正脱水和低氯低钾性硷中毒等。一般对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，选用胃大部切除术或迷走神经切断加胃

13、窦切除术。对低酸、全身情况差的老年病人，也可考虑作胃空肠吻合术。对不能耐受上述手术者，可经胃镜放置气囊扩张管，于数周内多次重复施行，能选择性的缓解梗阻。四、胃十二指肠溃疡的手术方式胃十二指肠溃疡的手术方式包括胃大部切除术和迷走神经切断术两种。（一）胃大部切除术 胃大部切除术是我国治疗胃十二指肠溃疡病最常用手术方法。其能够治愈溃疡的理论基础是：切除了大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体及分泌促胃液素的整个胃窦部粘膜；切除了溃疡及溃疡的好发部位；通过胃肠吻合，碱性肠液可返流入胃以中和胃酸。 1.手术适应证 (1)胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻。 (2)慢性胃十二指肠溃疡，反复发作，经

14、严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡。 (3) 手术后复发性溃疡。 2.手术的类型 胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。一般认为，国人切除60%并根据具体情况适当调整是适宜的，即十二指肠溃疡应比胃溃疡切除范围要大一些，术前胃酸高者也应适当多切一些。60%胃切除范围的标志是胃小弯胃左动脉第一分支右侧与胃大弯胃网膜左动脉第一条垂直分支左侧的连线。胃大部切除后须将残胃与肠道吻合，以重建胃肠道。根据胃肠道重建方式可分为下述两大类基本术式： (1)Billroth I式 切除胃远段后，将残胃与十二指肠吻合。本术式优点是手术操作简单，重建的胃肠道

15、接近正常解剖生理状态，故术后并发症较少。不足处是当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕或粘连时，采用这种术式技术上常有困难；有时为避免胃、十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，溃疡易复发。故多用于胃溃疡的治疗。 (2)Billroth式 切除胃远段后，将残胃和上段空肠吻合，而将十二指肠残端缝闭。本术式优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；同时由于食物不经过十二指肠而直接进入空肠，即使旷置未切的十二指肠溃疡也能愈合。适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。不足处是操作较复杂，胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生并发症较Billroth I式多。(3)胃肠Roux-en-y吻合

16、术 经结肠前或结肠后将空肠长臂与残胃吻合，空肠短臂在Treitz韧带下15cm左右与空肠长臂行端侧或侧侧吻合。两个吻合口之间距离应在40cm以上，能较好的预防胆汁返流，但手术操作较繁，如不同时切断迷走神经，易引发吻合口溃疡。故只适合部分病例。 3.手术基本要求：(1)一般应将溃疡灶一并切除，如十二指肠溃疡部位过低或粘连瘢痕严重，切除溃疡有困难可用旷置法，但应剥除残留的窦部粘膜、消除促胃液素来源。 (2)胃肠吻合口一般要求2横指（34cm）大小为宜，多余的胃端予以缝闭。吻合口太小易发生胃排空障碍，吻合口太大易出现倾倒综合征。 (3)Billroth式术，胃肠吻合口可有位于结肠后或结肠前不同，一般

17、无太大差异，可依术者习惯选择。如为结肠后吻合应缝闭吻合口与Treitz韧带之间的间隙，以免术后发生内疝。 (4)空肠粘膜越近十二指肠，抗酸能力越强，为避免发生吻合口溃疡及输入襟过长，应在无张力前提下，一般要求结肠后术式近端空肠段离Treitz韧带68cm、结肠前术式以810cm为宜。(5)近端空肠段和胃小弯还是和胃大弯吻合，应注意输入、出襻不要形成交叉。吻合口的近端空肠位置须略高于远端空肠，使食物便于排空而不发生淤积。 (二).胃迷走神经切断术 国外已广泛用于十二指肠溃疡治疗，其治愈溃疡的理论基础是： 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌；降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，減少了体液

18、性胃酸分泌。判断胃迷走神经切断完全否的胰岛素试验（Hollander试验）方法为：皮下注射胰岛素0.2U/kg，血糖降至2.8mmol/L以下，如低血糖刺激胃酸分泌反应消失，则基础胃酸小于2mmol/h，注射后胃酸分泌量上升小于1 mmol/h，提示迷走绅经切断完全；如胃酸分泌量上升为15 mmol/h，提示切断不全，但尚充分；如胃酸分泌量上升超过5mmol/h，提示切断不够，手术失败。(1)迷走神经干切断术（truncal vagotomy）：在食管膈肌裂孔附近切除迷走神经前、后干各约2cm。由于腹腔失去全部迷走神经支配，术后发生胃、肠、肝、胆等脏器功能障碍，导致顽固性腹泻和胆石症，虽附加胃

19、引流术，但因幽门括约肌功能丧失，易发生碱性反流性胃炎和倾倒综合征，故本术式已基本废弃。(2)选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）：在迷走神经前干肝支以下、后干腹腔支以下切断胃前、后支主干。本术式切断全部支配胃的迷走神经，抑酸效果好，且保留了肝支和腹腔支，避免了其他内脏功能紊乱，由于同时切断了支配胃窦的迷走绅经，需附加胃引流术才能避免胃潴留问题。但可因迷走神经的解剖变异，使切除难以达到完全，导致较高溃疡复发率，故現临床少用。(3)超选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy）：本术只切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留了支配胃窦部迷走神经和幽门

20、括约肌功能，不需附加胃引流术，降低了碱性反流性胃炎和倾倒综合征的发生率，是治疗十二指肠溃疡合理术式。但仍可因迷走神经切断不全、切断后再生或幽门螺杆菌感染等，导致溃疡复发是其主要不足。此外，本术式对胃溃疡的疗效不如十二指肠溃疡。(4)保留交感神经的璧细胞迷走神经切断术：本术可针对性切断璧细胞区域的迷走神经，保留了胃的血管和交感神经，减少对机体的损伤，是治疗十二指肠溃疡更合理术式。五、胃十二指肠溃疡手术术后并发症 （一）胃大部切除术后并发症 1术后胃出血 手术后24小时内可从胃管吸出少量暗红色血液，如超过24小时仍从胃管持续流出或呕吐鲜红色血液，则应考虑有胃出血。多为术中止血不彻底所造成，如胃肠吻

21、合口连续缝合针距过大，没能收紧或漏针，缝合处粘膜撕裂，或胃残端未行粘膜下血管结扎所致。术后46天的出血多为吻合口粘膜坏死脱落；术后1020天出血则为缝线感染或粘膜下脓肿腐蚀血管所致。多数病人可用禁食、止血药物、输鲜血及胃镜下止血等保守治疗而停止；若无效，需及时再次手术止血。 2十二指肠残端破裂 是术后严重并发症，多见于低位或瘢痕粘连严重的较大十二指肠溃疡，术者不做溃疡旷置而强行切除溃疡。术时损伤了十二指肠残端血液供应。如胃空肠吻合的近端空肠段有梗阻存在，引起十二指肠内高压，亦可造成残端破裂。常发生在术后24-48小时。表现为右上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎症状。破裂发生在术

22、后48小时内，可试行残端重新缝合，十二指肠造口术及腹腔引流术。如发生在术后48小时后，应在十二指肠残端破裂处周围放置橡皮管或双腔管负压引流，十二指肠破裂口置管引流，空肠造瘘以维持全身营养。术后积极纠正水、电解质和酸碱失衡、必要时全静脉营养，全身应用抗生素以控制感染，外用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等。 3吻合口梗阻 原因为吻合口太小或胃肠壁内翻过多。主要临床表现为食后上腹饱胀、溢出性呕吐、呕吐物为食物，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状随之缓解，但进食后再次发作。X线吞钡可见钡剂存留在胃内不能通过吻合口。治疗应重做手术改作较大的吻合口。临床较多见的是吻合口因水肿、残胃弛张无力和输出段肠功能紊乱有关的

23、一种吻合口排空障碍。一般发生在术后710天，在流质改服半流后，发生呕吐，轻者禁食34天后自愈，重者可频繁持续呕吐近月余，钡餐检查可见吻合口延及输出段有较长狭窄，形成漏斗，胃无蠕动。治疗是禁食、持续胃肠减压、输液、维持营养、酌用强的松口服，或肌注新斯的明。但切忌再次手术。 4空肠输出段梗阻 多系粘连、大网膜炎症水肿压迫引起。少数是未固定于胃壁上或滑脱的横结肠系膜裂孔，压迫输出段所致。临床表现为上腹饱胀，呕吐物有食物和胆汁。X线钡餐检查可证实梗阻部位。如非手术治疗无效，症状继续加重应手术解除。 5空肠输入段梗阻 多因空肠输入段过长致扭曲、粘连或过短，或胃小弯侧切得太高，使空肠输入段与吻合口牵成锐角

24、所致。常为不全梗阻，食后上腹饱胀，轻则反胃、重则突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁样液，呕吐后症状缓解。多经非手术治疗可缓解症状；少数病例需行空肠输入，出段侧侧吻合解除梗阻。若发生剧烈腹痛，呕吐频繁但量不大，呕吐物不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹出现有压痛性肿块，病情进展快，很快出现烦躁、脉快、血压下降等休克表现，考虑为闭袢性病变所致完全梗阻，应及早手术解除梗阻，若有肠坏死，则需切除后作空肠Roux-en-y吻合术。 6倾倒综合征 原因是手术丧失了幽门功能，所进食物以高渗状态过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减和肠腔突然膨胀，释放5-羟色胺，使肠蠕动剧增，刺激腹腔神经丛有关。

25、表现为进食、特别是甜流质后1020分钟，觉剑突下不适，、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以致虚脱，并有肠鸣和腹泻等。治疗应少食多餐，食低糖、高脂、高蛋白饮食，食后平卧20分钟，多数病人在1年内症状消失。如经长期治疗仍未改善者，可手术将Billorth式改为I式或改作Roux-en-y吻合。 7. 低血糖综合征 系手术切除胃窦后，食物快速进入空肠，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺分泌大量胰岛素，而当血糖下降后，胰岛素未能相应减少。表现为进食24小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。此时稍进食即可缓解。症状明显者可用奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次可改善症状。 8碱性反流性胃炎 常始于术后12年