头晕眩晕的鉴别诊断

1、精品头晕/眩晕的鉴别诊断一、头晕/眩晕的表现及概念加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan在论述头晕的鉴别诊断时指出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizziness），患者对其症状的描述对于确定头晕的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕”以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo）、不稳（unsteadiness）、头昏（light-headedness）、全身无力（generalizedweakness）、晕厥前状态（presyncope）、晕厥（syncope）或跌倒（falling）。因此，广义

2、的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕）、眩晕、晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。（图1）二、头晕/眩晕的病因分类多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前庭系统性头晕/眩晕两大类。（图2）三、头晕/眩晕的常见病因及少见病因我们对海军总医院神经内科门诊605例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）142例（23.47%），良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalverti

3、go，BPPV）138例（22.81%），神经症120例（19.83%），高血压病120例（19.83%），偏头痛29例（4.79%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的9.26%（56例）。由此可见，头晕最常见的5种病因为PCI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态）、高血压病和偏头痛等位症。然后，我们对上述患者中的193例眩晕进行病因分析，发现BPPV115例（59.6%），PCI34例（17.6%），偏头痛15例（7.8%），高血压病10例（5.2%），神经症9例（4.7%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓

4、鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的5.2%（10例）。由此可见，眩晕最常见的5种病因为BPPV、PCI（TIA或梗死）、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。我们的研究表明，BPPV已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因，偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是儿童和老人）也日益多见，而以往我们印象中的一些眩晕病因，包括中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等）、梅尼埃病和前庭神经元炎，则已经成为导致眩晕的一些次要和少见原因。国外的研究也得到了相似的结论。2001年，Neuhauser等对神经科头晕门诊的连续200例患者进行病因分析，发现最常见的病因分别为BPPV（

5、31%）、精神源性头晕（20%）和偏头痛等位症（7%）。2006年，Brandt等对5353例神经科头晕门诊患者进行病因分析，同样发现BPPV是最常见的头晕病因。四、头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点BPPV头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。每次发作时间：以秒计算，多在10秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性少伴恶心呕吐，无听力下降、耳鸣及不稳感，无中暑症候听力检查和温度试验正常偏头痛性眩晕/头晕（migrainousv

6、ertigo）即偏头痛等位症女：男=（45）：1，任何年龄均可发生，2050岁多发，老年易误诊为VBI发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状减轻），畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊，可有视物模糊发作时间：持续1小时内（数十秒至数小时），一般经过休息后或睡眠（次日）好转无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性或有偏头痛史；随年龄增长可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再次转变为头晕/眩晕前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫精神性眩晕/头晕（psychogenicdizziness）“眩晕”或头晕时间长，呈持续性，无变化伴随症

7、候多（躯体化症状）受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观原因，例如颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估前庭神经（元）炎前驱症候：发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐眩晕多在12周减弱，34周缓解可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验：一侧轻瘫或全瘫梅尼埃病（Menieredisease）病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹表现：“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时听力减退（随发作次数而明显）耳鸣耳内膨胀感温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降椎基底动脉TIA即原来所谓的椎基底动脉供血不足（v

8、ertebrobasilarinsufficiency，VBI），现在已经被PCI的概念所取代患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症起病往往发作比较急，症状持续短暂<24小时，多数在1小时内，有时可持续数分钟或十余分钟症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等五、PCI与头晕PCI的概念是由VBI演变而来，正逐步取代原来的VBI概念。后循环缺血占所有缺血性卒中的20%左右。后循环又称椎基底动脉系统，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要。图34分别显示了内耳血液供应的示意图和解剖图。如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状；如果仅

9、前庭动脉发生缺血，则症状以眩晕为主。PCI的定义同时包括了后循环的TIA和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。1985年，Adams等对32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照者的颈椎放射学表现进行比较，平均年龄为77.6岁。结果未见两组的放射学表现存在显著差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此，没有理由将颈椎X片作为诊断VBI的常规检查。2003年，Weintraub等对1108例存在各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查，发现其中136例患者有不明原因的后循环症状，但只有12例（9.6%）有椎动脉颅外段受压；28例患者出现转头时症状

10、，包括眩晕9例、头晕11例、晕厥样症状4例、视物不清4例，但椎动脉颅外段受压表现仅有5例，而且无一例为头晕/眩晕；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无明显差异（4.3%对7.4%）。目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下3个缺陷：（1）无法证实诊断；（2）缺乏特异性试验检查方法；（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。因此，对颈性眩晕的研究有一定理论意义却无实际临床相关性。我们应该认识到，与前循环缺血一样，PCI最常见的病因仍然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞（40%）。虽然头晕和眩晕是PCI的常

11、见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。特别是，单纯存在头晕或眩晕症状者，极少会是PCI。在PCI的诊断和鉴别诊断方面，我们应该注意以下几点：（1）对于头晕或眩晕为主诉者，应该进行Dix-Hallpick检查以排除BPPV；（2）对于疑为PCI的患者，应行颅脑MRI，特别DWI检查；（3）颈椎影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断；（4）CTA/MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断PCI的重要检查。在某些特殊情况下，PCI的扩血管药宜慎用，以避免血压降低导致脑梗死，包括血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；

12、可能存在颈内系统盗血时。六、头晕/眩晕的诊断流程在病史采集方面，需要注意以下几点：（1）头晕/眩晕的详细描述；（2）确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？（3）有无意识障碍？（4）鉴别眩晕和非眩晕？（5）如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？（6）诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？（7）晕的持续时间：数秒，分，时，日，月；（8）伴随的神经系统表现和全身表现？（9）有无听力丧失，耳鸣？（10）健康状况：三高，偏头痛？（11）目前用药情况？图5和图6分别介绍了头晕诊断流程图。这些流程图有助于我们对头晕或眩晕症状的诊断和鉴别诊断，从而明确其病因。七、头晕/眩晕病例分析病例1患者女性52岁，因“

13、发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”就诊。3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作时不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作23小时，休息后可缓解。颅脑MRI：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗死。经过询问：有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年12次，发作时头痛、恶心，有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊发生，5年前头痛不再发作。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛表现，因此诊断为偏头痛性眩晕。病例2患者男性52岁，因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身

14、出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统检查未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。根据典型的临床表现，诊断为BPPV。病例3女性45岁，发作性头晕/眩晕，伴脸红、言语困难2个月。每次发作数分钟，无意识障碍，但轻度模糊。言语困难主要是表达方面，存在找词困难。无脑血管病危险因素，MRI和MRA均正常，如何诊断？进一步行24小时脑电图监测，明确诊断为复杂部分性发作。病例4女性78岁，发作性头晕、晕倒近1年。发作时有时言

15、语迟滞，既往诊断帕金森病2年。颅脑CT和MRI除见脑室略扩大及数个小腔隙外，未见明显脑梗死灶；脑组织轻度萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。病史及查体：患者有痴呆（波动的特点），有视幻觉（给已故的不在身边的亲人倒水），面部表情少，不愿动，肌张力高。结合病史、临床表现和影像学检查结果，最终诊断为路易体痴呆。病例5男性68岁，因“发作性头晕伴活动中倾倒3个月”入院。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。行走时会无原因的跌倒。入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性。最终诊断：进行性核上性麻痹。病例6女性60岁，反复头晕1年半。头

16、晕开始时一周数次，以后逐渐加重，每日都晕。患者述头晕与位置也有关，有时觉眩晕，有时觉头晕，有时伴有心慌发作。自述无明显抑郁及焦虑。无高血压、糖尿病，血脂略高，颈部血管内膜略粗糙。外院诊断：颈椎病伴颈性头晕，椎基底动脉供血不足。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。最终诊断：歇斯底里状态。病例7男性72岁，“心慌、胸闷1天，头晕半天”入院。患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背部闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续12分钟可自行缓解，无明显伴随症状。查体可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征