糖尿病肾病的讲解课程

1、糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)第六讲 主讲：李运新教授主讲：李运新教授（沈阳虹桥肾病医院首席专家沈阳虹桥肾病医院首席专家） DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中DN发生率约20，其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互 作用的结果遗传因素： 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有3383发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017 发现D

2、N与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联 代谢紊乱 A1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快；2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN 代谢紊乱 B脂代谢紊乱高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低 C高血压促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间血压不降可使GFR下降速率加快肾脏血液动力学改变 在

3、DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高2040。 肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关肾脏血液动力学改变 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少

4、，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿发展至肾功能不全细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子(TGF-)、 胰岛素样 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 Ang,ET(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化第一期 肾增生肥大高滤过 已诊

5、断DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 2040 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常)第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) GFR or =正常 第四期 症状性 DN DM1025年 尿白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日 ， 高血压，水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN D

6、M1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有变异，应在16月内收集3次24h尿，若二次为20200g/分或30300mg/日，或3次平均值为 30300mg/日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰泌尿系统感染、其他肾病 血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L) 尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高

7、，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过，TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感; 尿内皮素1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET1升高反映早期肾小球的病变。 控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，HbA1c7.0%; 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适

8、当调整：GFR20ml分者可加5g/日，140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 A形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋 白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解;诱导的纤维蛋白

9、溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力，使PAI1减少;E.抑制肾小管对钠重吸收作用;F. 抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性;G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗; H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒者， 因为可以加重高血钾; 血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用; 腹膜透析与血液透性; 肾移植。 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因