三个专项滚动检查填写范例

1、附件1-1建筑施工模板工程自查（滚动检查）发现问题与改正情况表工程项目施工单位劳务分包单位序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况1模板支架是否违规使用木立柱和门式钢管模板支架或存在钢木混撑现象否2钢管立柱顶部是否存在未设可调支托而直接利用横杆和扣件传力现象否3是否有施工方案，施工方案是否经过审批，高大模板施工方案是否经过专家论证审查是是是4钢管立柱间距和步距是否符合规定符合5是否存在扣件式钢管立柱接长采用搭接、对接接头在同步断面、上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定于水平拉杆上等现象否序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况6可调支托底部的立柱顶端是否沿纵横向设置一道水平拉杆，是否存在不按规定

2、设置扫地杆、水平拉杆、剪刀撑现象是否7可调支托的螺杆是否存在伸出钢管顶部超过200mm现象局部超过达250mm已按要求及时进行整改8竖向模板和支架立柱支承部分安装在基土上时是否加设有足够强度和支承面积的垫板（垫板厚度不得小于50mm）或型钢底座（底座长度不得小于2000mm）是9经审批的模板施工方案是否根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施，是否存在砼强度未达规定提前拆模现象是否10木模板是否存在烂模或起皮、脱层、掉角、翘曲变形的现象局部起皮现象已及时通知班组对局部起皮部位的木模板进行裁截处理施工项目负责人 （项目经理）： 总监理工程师： 检查日期：附件1-2建筑施工模板工程排查（督查）发现问

3、题与改正情况汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体部位改正情况备注负责人： 填表人： 填表日期：附件1-3建筑施工模板工程排查（督查）相关责任人（企业）记分汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目施工项目负责人 （项目经理）总监理工程师劳务分包企业备注姓名累计分值姓名累计分值名称累计分值负责人： 填表人： 填表日期：附件2-1现浇砼外观质量检查记录表工程名称检查部位严重外观质量缺陷序号具体部位缺陷名称缺陷具体描述一般外观质量缺陷序号具体部位缺陷名称缺陷具体描述说明：本检查部位的其它部位不存在外观质量缺陷。施工检查人员（签字）： 年 月 日监理见证人员（签字）： 年 月 日施工项目负责人

4、（签字）：（项目经理）年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日注：现浇砼结构拆模后，应按本表要求做好外观质量检查记录。附件2-2现浇砼楼板厚度检查记录表工程名称检查部位测量仪器序号具体部位检查示意图实测值施工检查人员（签字）： 年 月 日监理见证人员（签字）： 年 月 日施工项目负责人（签字）：（项目经理）年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日注：1、现浇砼结构拆模后，应按本表要求做好楼板厚度检查记录；2、每块楼板沿一条对角线检查3处，检查示意图可参照下图。测点3 mm测点1 mm测点2 mm附件2-3砼实体强度检测情况现场标识图构件具体部位设计强度等级实体检测强度（MPa）检测时间

5、检测时砼龄期（d）检测时砼等效养护龄期（·d）检测方法检测单位检测人员检测人员资格证书号码注：检测委托检测结构的，“检测单位”填写检测机构名称；施工单位自行检测的，填写施工单位名称。附件2-4预拌砼质量情况自查（滚动检查）发现问题与改正情况表预拌砼企业序号检查内容发现问题及使用具体部位改正情况1原材料是否按规定进行检测，检测是否弄虚作假1）是；2）否。2预拌砼生产前是否按要求进行配合比设计，是否组织施工、监理单位进行开盘鉴定；生产配合比是否弄虚作假，是否按生产配合比进行生产1）是；2）是；3）否；4）是。3当使用不符合国家和省地方标准的掺合料时，是否对其可能影响砼性能的指标进行试验，

6、确认符合砼质量要求并对砼的拌和物性能、物理力学性能以及长期耐久性无不良影响，是否按要求组织专家论证；掺合料最大用量是否符合要求1） 不存在；2）符合。序号检查内容发现问题及使用具体部位改正情况4在运输过程中是否直接加水否5水泥、砂石料、混凝土检验用主要仪器设备是否损坏影响试验结果，试验原始记录、检验报告是否弄虚作假否；否。6砂、石料堆场分仓设施是否具备，是否分仓堆放是是预拌砼企业技术负责人： 检查日期：附件2-5现浇砼结构工程质量自查（滚动检查）发现问题与改正情况表工程项目施工单位监理单位序号检查内容发现问题及具体（使用）部位改正情况1预拌砼在等待卸料或浇筑过程中是否直接加水否2砼浇筑完毕后是

7、否按要求养护是3框架梁柱节点、框架柱根部、框架梁跨中、剪力墙与梁交接处、剪力墙根部等部位是否存在严重外观质量缺陷否序号检查内容发现问题及具体（使用）部位改正情况4是否按要求进行砼外观质量、板厚偏差检查是5砼结构子分部验收前，是否擅自修补外观质量缺陷否6砼子分部验收前是否已按要求进行砼外观质量、板厚偏差检查并做好记录是7对存在严重质量缺陷的部位，是否有详细的文字记录或必要的图像资料真实反映整改情况不存在8主体结构分部工程验收前是否按要求进行砼实体强度抽测（检测）并做好记录和现场标识是施工项目负责人 （项目经理）： 总监理工程师： 检查日期： 附件2-6预拌砼质量排查（督查）发现问题与改正情况汇总

8、表主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体（使用）部位改正情况备注负责人： 填表人： 填表日期：附件2-7现浇砼结构工程质量排查（督查）发现问题与改正情况汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体（使用）部位改正情况备注负责人： 填表人： 填表日期：附件2-8现浇砼结构工程质量排查（督查）相关责任人（企业）记分汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目施工项目负责人 （项目经理）总监理工程师劳务分包企业备注姓名累计分值姓名累计分值名称累计分值负责人： 填表人： 填表日期：附件3-1外脚手架搭设情况自查（滚动检查）发现问题与改正情况表工程项目施工单位劳务分包单位序号检查内容发现问题问题具体

9、部位改正情况1是否使用竹外脚手架或外悬挑架支承结构采用钢管否2外脚手架工程有无施工方案或超过一定规模的危险性较大的外脚手架工程施工方案有否进行专家论证的有有3施工升降机卸料平台搭设有无施工方案或搭设高度50m及以上施工方案有否进行专项论证的有无此项4塔机转料平台有无施工方案或支承结构是否采用钢管有否5钢管与扣件有无合格证及有否按规定进行检测有是6是否使用阻燃型密目式安全网是序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况7拆除过程连墙件是否提前拆除暂无此项8自然地面外脚手架有无设置基础或基础是否经过夯实处理且砼垫层的厚度是否大于8cm有是9悬挑梁固端长度是否未达到外挑长度1.5倍且未设置卸荷措施否10

10、悬挑梁锚固或卸荷钢丝绳拉设是否符合施工方案或是否采用螺纹钢进行锚固符合11立杆、大横杆、小横杆间距是否符合施工方案及规范、标准规定符合12立杆接长是否采用搭接（不包括顶层顶步）或相邻杆件接头是否在同一断面否13是否存在立杆悬空，或立杆、大横杆、小横杆等主要受力杆件缺失否14连墙件、扫地杆、剪刀撑是否按施工方案及规范、标准规定设置是施工项目负责人 （项目经理）： 总监理工程师： 检查日期：附件3-2建筑起重机械情况自查（滚动检查）发现问题与改正情况表工程项目施工单位专业承包单位序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况1是否使用井字架否2起重机械及其安全保护装置、吊具、索具是否有维护和保养及记录是

11、3钢丝绳是否存在磨损达到报废标准的现象否4是否有未经检测机构检测合格或未经四方验收合格就投入使用否5是否存在无证人员开机否6设备安装（拆除）有无专项方案有7设备安装（拆除）过程中项目专职安全员是否到岗，安装（拆除）人员是否无证操作是否8地脚螺栓是否按说明书要求使用，有无合格证是有序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况9最高附着点以上的自由高度是否超过规定，垂直度是否达到要求否是10标准节连接螺栓是否发现松动或缺失防松螺母、起重臂连接销轴是否有轴向固定否有11附墙架与建筑物连接是否符合方案要求或采用非原产配件是否经过验算符合12塔机是否按使用说明书规定安装高度限位、幅度限位或限位是否失效是否13施工升降机是否存在上下限位开关、防松绳保护装置、极限限位开关、各种机械连锁装置缺失或失效否14施工升降机防坠安全器在否在规定时间内检定或使用是15塔机是否按使用说明书规定安装力矩限制器、起重量限制器或限制器是否失效是否施工项目负责人 （项目经理）： 总监理工程师： 检查日期：附件3-3外脚手架搭设和建筑起重机械情况排查（督