脊神经及其损害的定位诊断

1、 脊神经属于周围神经。周围神经系统包括颅神经、脊神经和内脏神经。周围神经位于皮肤、肌肉、内脏等组织和中枢神经之间，主要功能是传递神经冲动，沟通中枢神经系统和感受器、效应器之间的联系。通常把与脑相连的叫颅神经，主要分布于头部；与脊髓相连的叫脊神经，分布于躯干和四肢；与脑和脊髓相连，主要分布于内脏的叫内脏神经。本章重点叙述脊神经病的诊断。 脊神经共脊神经共31对，自上而下，颈神经对，自上而下，颈神经8对、对、胸神经胸神经12对、腰神经对、腰神经5对、骶神经对、骶神经5对及尾对及尾神经神经1对。对。 前根由位于脊髓灰质前角和侧角及骶副前根由位于脊髓灰质前角和侧角及骶副交感核的运动神经元轴突组成交感核

2、的运动神经元轴突组成， 脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部脊神经节是后根在椎间孔处的膨大部， 每对脊神经都是混合种经。每对脊神经都是混合种经。 在临床上，脊神经可分为神经根、神经在临床上，脊神经可分为神经根、神经丛和周围神经三都分，神经根的前根是传丛和周围神经三都分，神经根的前根是传出纤维，后根是传入纤维，而神经丛和周出纤维，后根是传入纤维，而神经丛和周围神经大多是由传入和传出纤维组成的混围神经大多是由传入和传出纤维组成的混合神经。而且周围神经还含有发自脊髓侧合神经。而且周围神经还含有发自脊髓侧角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维。角及骶副交感核细胞来的植物神经纤维。所以，脊神经损害时，可产生感觉

3、、运动、所以，脊神经损害时，可产生感觉、运动、反射及植物神经（血管运动、分泌及营养）反射及植物神经（血管运动、分泌及营养）等方面的障碍。等方面的障碍。概述概述（一）组成（一）组成神经纤维神经纤维运动神运动神经纤维经纤维感觉神感觉神经纤维经纤维 内脏运内脏运动纤维动纤维躯体运躯体运动纤维动纤维内脏感内脏感觉纤维觉纤维躯体感躯体感觉纤维觉纤维前根前根后根后根 脊神经节脊神经节 后根后根共共31对对8对颈神经对颈神经12对胸神经对胸神经5对腰神对腰神经经5对骶神经对骶神经1对尾神经对尾神经前根前根后根后根脊神经节脊神经节C1枕骨与寰椎间枕骨与寰椎间 C27同序椎骨上方同序椎骨上方 C8以下同序椎骨下

4、方以下同序椎骨下方S5Co1 骶管裂孔骶管裂孔（三）脊神经干的分支（三）脊神经干的分支分支分支脊膜支脊膜支椎管椎管脊髓被膜、韧带脊髓被膜、韧带交通支交通支白交通支白交通支灰交通支灰交通支内脏、腺体、立毛肌内脏、腺体、立毛肌后支后支躯干后部深层肌、皮肤躯干后部深层肌、皮肤前支前支 胸神经：胸神经： 节段性分布节段性分布颈丛：颈丛： C1C4腰丛：腰丛： T12一部分，一部分，L13，L4一部分一部分骶丛：骶丛： 腰骶干：腰骶干： L4一部分，一部分，L5 S15，Co1 臂丛：臂丛： C5 C8、T1 大部分大部分脊膜支脊膜支灰交通灰交通支支白交通支白交通支后支后支返回返回前支前支 1、感觉障碍

5、可出现为、感觉障碍可出现为缺失症状、刺激症缺失症状、刺激症状或者同时存在。状或者同时存在。 (1)感觉缺失感觉缺失 可表现为痛觉、温度觉、触可表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉及本体感觉的减退或消失，而且觉、压觉及本体感觉的减退或消失，而且浅感觉障碍比深感觉障碍更明显浅感觉障碍比深感觉障碍更明显，特别是，特别是当较小的周围神经或大的周围神经分支损当较小的周围神经或大的周围神经分支损害时，深感觉障碍可不明显，而浅感觉出害时，深感觉障碍可不明显，而浅感觉出现异常。现异常。 (2)刺激症状刺激症状 在其神经所支配的区域内，表现在其神经所支配的区域内，表现疼痛、感觉异常、幻肢痛、对冷及热觉的反应异疼痛、感

6、觉异常、幻肢痛、对冷及热觉的反应异常等，以疼痛最多见。但不同神经损伤时，疼痛常等，以疼痛最多见。但不同神经损伤时，疼痛程度差别很在，许多神经干损害时无明显疼痛，程度差别很在，许多神经干损害时无明显疼痛，只有感觉异常只有感觉异常(如桡神经、前臂及大腿的皮神经如桡神经、前臂及大腿的皮神经)，而有些神经则相反，损伤时常有剧烈疼痛而有些神经则相反，损伤时常有剧烈疼痛(如正中如正中神经、胫神经神经、胫神经)，甚至表现灼性神经痛。，甚至表现灼性神经痛。一般来讲，神经干不全损伤对，往往表现出剧烈一般来讲，神经干不全损伤对，往往表现出剧烈疼痛，而神经干完全损伤产生疼痛或疼痛轻微。疼痛，而神经干完全损伤产生疼痛

7、或疼痛轻微。另外，由于周围神经的皮肤支配范围互相重叠，另外，由于周围神经的皮肤支配范围互相重叠，因此，损伤时的实际感觉障碍范围因此，损伤时的实际感觉障碍范围 2运动障碍 表现下运动神经元瘫痪：肌张力减低、肌肉萎表现下运动神经元瘫痪：肌张力减低、肌肉萎缩、深反射减弱或消失、电刺激和肌电图有异常缩、深反射减弱或消失、电刺激和肌电图有异常变化，并伴有损害神经所支配部位的运动障碍。变化，并伴有损害神经所支配部位的运动障碍。 在判定下运动神经元瘫痪时，需注意区别由于在判定下运动神经元瘫痪时，需注意区别由于肌肉、肌腱和关节损害而造障碍或因剧烈疼痛使肌肉、肌腱和关节损害而造障碍或因剧烈疼痛使肢体姿势固定造成

8、的持久性痉挛而出现运动障碍，肢体姿势固定造成的持久性痉挛而出现运动障碍，被误认损伤。区别的要点是：看具体肌肉损伤，被误认损伤。区别的要点是：看具体肌肉损伤，是否与神经支配相符合，如初步认为是则应进一是否与神经支配相符合，如初步认为是则应进一步检查有无神经分布区的感觉障碍，其中肌电图步检查有无神经分布区的感觉障碍，其中肌电图检查对鉴别诊断有一定帮助。检查对鉴别诊断有一定帮助。 3反射障碍 脊神经损害时，它所支配的反射消失或减弱。脊神经损害时，它所支配的反射消失或减弱。当周围神经病变时，反射弧传出纤维被破坏，导当周围神经病变时，反射弧传出纤维被破坏，导致有关深浅反射减弱或消失。如肌皮神经损伤时，致

9、有关深浅反射减弱或消失。如肌皮神经损伤时，肱二头肌反射消失，桡神经损伤时，肱三头肌反肱二头肌反射消失，桡神经损伤时，肱三头肌反射消失等。早期属刺激性病变时，偶见深反射亢射消失等。早期属刺激性病变时，偶见深反射亢进。进。 4植物神经功能障碍植物神经功能障碍 可以引起汗液分泌、立毛、血管运动及营养障可以引起汗液分泌、立毛、血管运动及营养障碍。泌汗碍障可为多汗或少汗。立毛反射可以消碍。泌汗碍障可为多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管运动及营养障碍常以远端为明显；皮肤失。血管运动及营养障碍常以远端为明显；皮肤温度增高或减低，色泽苍白或紫绀，水肿或皮下温度增高或减低，色泽苍白或紫绀，水肿或皮下组织萎缩、角

10、化过度，包素沉着或脱色及发生溃组织萎缩、角化过度，包素沉着或脱色及发生溃疡；毛发脱落或不规则生长，指甲光泽降低或变疡；毛发脱落或不规则生长，指甲光泽降低或变暗、脆弱，以及手指末端指节可变弯曲。暗、脆弱，以及手指末端指节可变弯曲。返回返回（一）组成和位置（一）组成和位置 组成：组成：C14的前支的前支位置：位置： 胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方和肩胛提肌起端的前方（二）分布：（二）分布：枕小枕小 耳大耳大 颈横颈横 锁骨上锁骨上（三）膈神经：（三）膈神经： 膈神经膈神经运动纤维：运动纤维： 膈肌膈肌感觉纤维感觉纤维胸膜、心包、膈下面腹膜胸膜、心包、膈

11、下面腹膜右侧：肝、胆囊、肝外胆道右侧：肝、胆囊、肝外胆道损伤表现：损伤表现：同侧膈肌瘫痪，腹式呼同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，吸减弱或消失， 甚至有甚至有窒息感，受刺激可发生窒息感，受刺激可发生膈逆。膈逆。耳背、枕部、颈部及肩部皮肤耳背、枕部、颈部及肩部皮肤（一）组成和位置（一）组成和位置 组成：组成：C14的前支的前支位置：位置： 胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌胸锁乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方和肩胛提肌起端的前方（二）分布：（二）分布：枕小枕小 耳大耳大 颈横颈横 锁骨上锁骨上（三）膈神经：（三）膈神经： 膈神经膈神经运动纤维：运动纤维： 膈肌膈肌感觉纤维感觉纤维胸膜、心包

12、、膈下面腹膜胸膜、心包、膈下面腹膜右侧：肝、胆囊、肝外胆道右侧：肝、胆囊、肝外胆道损伤表现：损伤表现：同侧膈肌瘫痪，腹式呼同侧膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，吸减弱或消失， 甚至有甚至有窒息感，受刺激可发生窒息感，受刺激可发生膈逆。膈逆。耳背、枕部、颈部及肩部皮肤耳背、枕部、颈部及肩部皮肤 (一)枕小神经 由颈2组成，为感觉神经，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤。此神经受刺激时产生剧烈的疼痛，称为“枕神经痛”。在该神经浅出处(胸锁乳突肌后缘)有压痛点，神经分布区出现感觉障碍。见于枕小神经炎或颈椎骨质增生累及C2神经根时。多数表现刺激征象与破坏征象同时存在。枕小神经 (二)耳大神经 由颈23组成，为

13、感觉神经，分布于面颊下部及部分耳廓的皮肤。此神经损伤，其分布区出现感觉障碍，常伴有疼痛。(三)锁骨上神经 由颈34组成，为感觉神经，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。此神经损伤，分布区出现感觉障碍和疼痛。 （四)膈神经 由颈35组成，为混合神经，其运动支支配膈肌，感觉支分布于胸膜、膈下面腹膜。该神经受刺激时产生呃逆、呼吸困难及向肩、颈及胸膜放散性疼痛。该神经破坏可产生膈肌麻痹。双侧膈肌瘫痪时可出现呼吸困难，一侧膈肌瘫痪时症状轻微缺如。返回返回（一）组成和位置（一）组成和位置组成：组成：C5根根C6根根上干上干前股前股C7根根中干中干外侧束外侧束后股后股C8根根T1根根下干下干后束后束前股前股

14、内侧束内侧束位置：位置：斜角肌间隙斜角肌间隙锁骨后方锁骨后方腋腔腋腔上干上干中干中干下干下干后股后股股股前前 2臂丛神经损害时的症状及体征 (1)整个臂丛神经损害整个臂丛神经损害 引起整个上肢下引起整个上肢下单位性瘫痪、感觉障碍及植物障碍、何纳单位性瘫痪、感觉障碍及植物障碍、何纳(Horner)氏征。不过，整个臂丛神经损害氏征。不过，整个臂丛神经损害临床很少见。临床很少见。 2臂丛神经损害时的症状及臂丛神经损害时的症状及体征体征 (3)颈颈8胸胸1神经损害或臂丛神经损害或臂丛下干损害下干损害 出现台捷林一克隆出现台捷林一克隆普盖普盖(Dejerine-Klumpke)二氏二氏瘫痪。引起尺神经、

15、臂和前臂瘫痪。引起尺神经、臂和前臂内侧皮神经机能障碍以及正中内侧皮神经机能障碍以及正中神经部分障碍神经部分障碍(下干下干)。其主要。其主要特点是远端瘫痪，臂及前臂内特点是远端瘫痪，臂及前臂内侧皮神经感觉障碍。颈交感神侧皮神经感觉障碍。颈交感神经纤维受侵则出现何纳氏综合经纤维受侵则出现何纳氏综合征。征。返回返回肌皮神经肌皮神经返回返回返回返回爪形手一爪形手一(尺神经损伤尺神经损伤)I返回返回（二（二)臂丛各周围神经的损害臂丛各周围神经的损害5正中神经正中神经 (2)损害时的症状及体征损害时的症状及体征 运动障碍运动障碍 前臂不能旋前，手的掌屈力减弱，前臂不能旋前，手的掌屈力减弱，第第2、3指屈曲

16、不能，第指屈曲不能，第2、3指中节不能伸展，拇指中节不能伸展，拇指不能弯屈，且对掌不能。肌肉詹以大鱼际肌最指不能弯屈，且对掌不能。肌肉詹以大鱼际肌最明显，手掌变平，拇指紧靠食指，呈明显，手掌变平，拇指紧靠食指，呈“猿手猿手”样。样。 感觉障碍感觉障碍 其感分布区的感觉障碍，但以拇指、其感分布区的感觉障碍，但以拇指、食指末端最为明显另外，正中神经损害，大都出食指末端最为明显另外，正中神经损害，大都出现疼痛，特别是部分损害时常常表现灼痛性质；现疼痛，特别是部分损害时常常表现灼痛性质； 植物神经障碍植物神经障碍 正中神经损害时常常见较明显正中神经损害时常常见较明显的植物神经功能障碍、血管运动、分泌和

17、营养方的植物神经功能障碍、血管运动、分泌和营养方面的障碍，皮肤呈青紫色或皮肤干燥发冷及指甲面的障碍，皮肤呈青紫色或皮肤干燥发冷及指甲无光泽而易脆断，汗分泌障碍，皮肤角化过度、无光泽而易脆断，汗分泌障碍，皮肤角化过度、脱屑，毛发过多，皮肤一旦受伤愈合十分缓慢。脱屑，毛发过多，皮肤一旦受伤愈合十分缓慢。R桡神经桡神经 U尺神经尺神经 M正中神经正中神经 上臂和前臂皮肤的的神经分布上臂和前臂皮肤的的神经分布 (腹侧面腹侧面) 1腋神经腋神经(臂外侧皮神经臂外侧皮神经) 2桡神经：桡神经： (臂后侧皮神经臂后侧皮神经) 3肌皮神经（前臂外侧皮神经肌皮神经（前臂外侧皮神经) 4前臂内侧皮神前臂内侧皮神

18、5臂内侧皮神经臂内侧皮神经 6锁骨上神经锁骨上神经返回返回返回返回返回返回 脊神经包括运动、感觉及植物神经纤维，当其脊神经包括运动、感觉及植物神经纤维，当其病变时可出现运动、感觉、植物神经及反射的障病变时可出现运动、感觉、植物神经及反射的障碍。但脊神经病因其病因不同碍。但脊神经病因其病因不同(炎症、中毒、维生炎症、中毒、维生素缺乏、外伤及机械性压迫等素缺乏、外伤及机械性压迫等)其临床表现亦多种其临床表现亦多种多样。多样。 脊神经病的诊断，根据其病变部位可分为脊神脊神经病的诊断，根据其病变部位可分为脊神经根病变、脊神经节病变、脊神经丛及末梢神经经根病变、脊神经节病变、脊神经丛及末梢神经病变，本节

19、主要介绍前两种病变。病变，本节主要介绍前两种病变。 一、脊神经根炎一、脊神经根炎 脊神经根炎是指脊髓的前根及后根的炎症。脊脊神经根炎是指脊髓的前根及后根的炎症。脊髓的前根与后根被蛛网膜包绕，髓的前根与后根被蛛网膜包绕， 当前者炎症亦易当前者炎症亦易累及脊髓的前根与后根发生炎症。累及脊髓的前根与后根发生炎症。(一一)病因病因 脊神经根炎的病因甚多，脊神经根炎的病因甚多，其中以病毒、风湿及其中以病毒、风湿及结核是最常见的原因。结核是最常见的原因。在寒冷地区，寒冷与潮湿在寒冷地区，寒冷与潮湿是临床上常见的致病原因或致病因素。另外脊神是临床上常见的致病原因或致病因素。另外脊神经根炎亦可由于脊髓膜炎伴发，所以脊髓膜炎的经根炎亦可由于脊髓膜炎伴发，所以脊髓膜炎的病因亦可成为脊神经根炎的病因。病因亦可成为脊神经根炎的病因。 一、脊神经根炎一、脊神经根炎 (二二)症状及体征症状及