广东省临床路径管理试点工作评估方案

1、广东省临床路径管理试点工作评估方案根据卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政发201056号）和广东省临床路径管理试点工作方案（以下简称试点工作方案），结合我省实际制定本评估方案。一、评估目的（一）全面了解各试点地市和试点医院工作情况，总结试点工作经验，发现试点工作中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进试点工作取得实效。（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动试点工作深入开展。（三）对已发布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。（四）进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平，逐步建立与医院整体

2、发展相适应的临床路径管理工作体系。二、评估对象经省卫生厅认定的开展临床路径管理试点工作的省内试点医院。三、评估方式采取查阅资料、实地考察、现场考核等多种方式进行综合评估。对各试点医院临床路径管理试点工作情况进行时间上的纵向比较，并根据各试点医院的级别、类别，结合区域分布进行分组，进行同组内试点医院之间的横向比较。四、评估标准采用临床路径管理试点工作试点医院评估表（附件1）和临床路径管理试点调查评估表（见附件2）进行评估。五、评估工作安排（一）评估工作分为医院自评、地市初评和省卫生厅复评三个阶段。1.医院自评：各试点医院按照试点工作方案要求，每月组织本院各试点科室进行临床路径实施效果的评估与分析

3、，收集整理试点工作相关资料，总结试点工作经验，并对已实施的临床路径进行修订与完善。2.地市初评：按照属地化原则，各试点地市卫生行政部门每半年组织辖区内试点医院进行评估。3.省级复评：省卫生厅不定期对省内各试点医院试点工作开展情况进行抽查，并召开省临床路径管理试点工作会议。（二）地市初评工作有关要求。各试点地市卫生行政部门每半年组织专家对辖区内试点医院进行评估，按照临床路径管理试点工作试点医院评估表（附件1）要求评估，并组织辖区内试点医院填写临床路径管理试点调查评估表（附件2），收集整理相关资料，撰写初评报告。（三）省级复评工作有关要求。1.人员组成。省卫生厅医政处具体负责评估组织实施工作。评估

4、人员包括广东省临床路径管理试点工作领导小组成员、协作组成员以及专家组成员。2.进度安排和要求。省卫生厅不定期对省试点医院临床路径管理工作进行抽查评估，及时发现问题并改进，稳步推进临床路径管理试点工作。2011年底前完成终末评估。在临床路径管理试点实施满两年时，对全省临床路径管理试点实施总体情况进行总结，各试点医院填写临床路径管理试点工作试点医院评估表和临床路径管理试点调查评估表，通过比较临床路径管理实施前后医疗质量等情况，总结经验，为在全省范围内推广临床路径管理提供实践依据。附件：1.临床路径管理试点工作试点医院评估表 2.临床路径管理试点调查评估表附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表一级

5、指标二级指标标 准评价方法分值得分扣分理由医院试点工作组织落实情况 (40分)1.组织机构（8分）（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。查阅文件资料、座谈会4（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。42.制度建立（8分）（1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。查阅文件资料、座谈会4（2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。43.管理评估（14分）（1）有试点工作

6、管理及评估方案。查阅资料、查阅病历记录、查阅工作记录、1（2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。2（3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。2（4）定期开展自评工作并有记录。6（5）积极配合综合复评工作。34.人员管理（6分）（1）领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案及相关要求。查阅文件资料、问卷调查、座谈会3（2）相关试点科室医务人员接受过相关试点文件的学习培训，熟悉试点方案及相关要求。35.资料管理（4分）（1）建立试点文件及相关材料档案。查阅文件资料2（2）相关部门保留有工作记录、临床路径资料与医疗文书。2试点科室具体实施情况 (60分)6.组织情况（12分）

7、（1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。查阅资料、 实地考察、座谈会2（2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。3（3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。3（4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。1（5）组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。27.实施情况（20分）（1） 在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。查阅病历记录、座谈会、问卷调查、查阅文件资料3（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集

8、整理工作。4（3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。8（4）认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。3（5）结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。28.评估与改进情况（10分）（1）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。查阅病历记录、查阅工作记录、查阅文件资料3（2）对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。2（3）将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。2（4）试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。39.质量管理与控制情况（8分）（1）根据工作实际

9、建立和完善临床路径管理试点工作质量管理与控制制度。查阅文件资料、查阅病历记录2（2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。4（3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。210.提供相关服务情况（10分）（1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。查阅文件资料、问卷调查2（2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。2（3）提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。2（4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。4考察项目（15分）11.医院信息化建设和临床路径管理衔接情况考察项目实地考察412.对医患纠纷的影响考察项目座谈会、问卷调查213

10、.对医疗费用的影响考察项目座谈会、问卷调查214.对临床合理用药的影响考察项目座谈会、问卷调查215.对抗菌药物使用的影响考察项目座谈会、问卷调查216.对医疗质量的影响考察项目座谈会、问卷调查3注：考察项目共15分，为加分项。8 / 8文档可自由编辑打印附件2临床路径管理试点调查评估表城市： 医院名称：填表人： 填表时间: 年 月 日序号项目填写内容一、医院基本情况调查1床位数现有编制床位数张实际使用床位数张2医院年住院人次数万人次3医院年门诊诊疗人次数万人次二、医院临床路径管理实施情况4医院实施临床路径的专业数目 个5医院实施临床路径的病种数目个6质量控制信息实施临床路径的病例数实施临床路径的患者数 例完成临床路径的患者数 例出现变异的患者数 例7实施临床路径的患者总数占试点病种全院患者总数的比例%8临床路径相关变异分析记录非常好