护理计划77671

1、护理计划-王成洁(苏卫）基本资料姓名：王军喜 性别:男 年龄：56岁 床号：29住院号:449203 入院时间：201510-23入院诊断：右侧气胸主诉:慢性咳嗽、咳痰、喘10余年四史现病史：近2天来患者无诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，伴右侧胸痛持续性钝痛，伴咳嗽、咳痰，痰为中等量白痰，无畏寒发热,无鼻塞、流涕,无咽痛,无心前区压榨样疼痛，无咯血，夜间可平卧,遂到当地医院就诊,查胸部CT示：右侧气胸，双肺致密影,考虑炎性可能。为进一步诊治，来我院问诊,拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收入病房。病程中，患者神志清,精神萎，食纳、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化.既往史：患者10余年来反复

2、发生咳嗽、咳痰，多于秋冬季天气变化或受凉后出现,曾多次到当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”,经抗感染、抗炎、解痉、平喘治疗后能好转,后长期自行口服茶新那敏,有进行性加重的活动后气急.家族史：否认有相关家族性遗传病史.过敏史:否认药物及食物过敏史。五方面饮食：以米饭为主,一日三餐,量可,生病后食欲下降.睡眠:睡眠良好，每日约78小时,生病后睡眠质量因疼痛稍有下降排泄：大小便正常，大便每日1次，生病后无影响烟酒嗜好：吸烟指数40包/每年，戒烟一年,否认酗酒史自理情况与保健措施:患者日常生活部分自理，保健意识一般心理社会精神状态：精神良好对疾病认识：缺乏疾病相关知识和保健意识心理状态:情绪乐观开

3、朗,积极配合治疗性格及交往能力：性格外向,交往能力好家庭关系：家庭关系和谐经济状况：参保，经济情况良好体格检查T：36。6P： 82次/次R: 18次/分 BP:120/80mmHg神志清，精神可,步入病房,查体合作,全身浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无紫绀,咽无充血，扁条体不大。气管居中,桶状胸，呼吸稍促，双侧呼吸动度一致，右侧语音震颤减弱，右呼吸音低,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块,肝、脾肋下及Murphys征阴性,全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性，肠鸣音月4次、分。

4、双下肢无水肿。实验室及器械检查白蛋白：38.2g/L 球蛋白:18。7g/L 总蛋白：56.9g/LSpO2:90胸部CT示：右侧气胸，双肺致密影，考虑炎性可能.2015-1023气体交换受损:与肺功能下降、胸廓活动受限有关护理目标:患者一周内呼吸困难减轻,血氧饱和度恢复正常护理措施:提供整洁、舒适、安静的环境，减少不良刺激。经常开窗通气，每日2次，每次1520min,必要时在地面洒水，保持室内温度湿度适宜.协助患者采取舒适卧位,如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量。遵医嘱给予持续低流量（12L/min）、低浓度（2529）吸氧。遵医嘱使用支气管扩张药,并观察疗效和作用.指导患者采取有效的呼吸技术

5、，改变浅而快的呼吸为深而慢的有效呼吸。除缩唇呼吸法和膈肌呼吸法外还可进行呼吸肌训练。嘱咐患者戒烟.护理评价：201510-25患者呼吸困难好转血氧饱和度恢复正常。201510-24清理呼吸道低效：与痰液粘稠、疼痛有关护理目标:患者一周内能够掌握正确的咳嗽排痰方法保持呼吸道通畅护理措施：鼓励患者多饮水，每天1500ml-200ml，以稀释痰液，利于排出.指导患者采取正确有效的咳嗽方法,鼓励患者咳嗽排痰遵医嘱给予祛痰药物治疗，并观察疗效和作用护理评价：20151028患者掌握正确咳嗽排痰方法，分泌物及时排出。20151023疼痛：与右侧胸腔插管有关护理目标:患者一周内疼痛减轻护理措施：告知患者有关

6、胸腔闭式引流的知识,使之了解置管的重要性并能很好地配合医务人员； 患者咳嗽排痰是轻提引流管,防止摆动导致疼痛；保持引流管通畅，及时提供医生拔管指征，以尽早拔管；必要时遵医嘱使用镇静剂或排痰前给予止痛药物。 护理评价：201510-28患者疼痛减轻。20151023有感染、管道滑脱的危险：长期安置有创管道有关护理目标:插管局部未发生感染，管道妥善固定护理措施:保持管道的密闭和无菌.使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有

7、效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出,恢复胸膜腔负压，使肺扩张。维持引流通畅。闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染.定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。妥善固定.运送病人时双钳夹管,下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。观察记录。观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围,并准确记录.每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。脱管处理。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引

8、流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置.观察拔管指征。48-72小时后,引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML,脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状.护理评价：20151031患者未发生感染、管道滑脱.20151025营养失调、低于机体需要量:与进食少消耗大有关护理目标:患者住院期间食欲有所增加，总蛋白恢复护理措施：为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物。观察患者的进食量，像患者讲解饮食的重要性,鼓励患者少量多餐。缓解患者焦虑情绪，鼓励进食。为患者创造一个愉

9、快的进餐环境,尽量减少不良刺激。必要时给予静脉高营养。护理评价：20151031患者住院期间食欲有所增加。20151026舒适度改变：与环境改变、患者置管需绝对卧床有关护理目标：患者适应医院环境护理措施：保持病房坏境整洁，加强生活护理，嘱托家属要协助患者搞好个人卫生。抬高床头15º-30º，减少机体耗氧量，减轻呼吸急促的不良症状。医务人员服务态度良好,言语和蔼,使患者感到亲切并鼓励患者积极主动参与护理活动,加快病情恢复。护理评价：20151028患者不适感减轻，能积极配合治疗.20151026焦虑：与胸闷、胸痛，对疾病的不了解以及病情好转缓慢有关护理目标:患者焦虑情绪缓解。护理措施：护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度,关心体贴病人，了解病人心理、性格,生活方式等方面因患病而发生的变化,与病人及家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药,减轻症状，增强战胜疾病的信心.对表现有焦虑的病人,教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐下棋等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。护理评价：201510-31患者兴情较好，无不良情绪.2015-1026知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属能了解疾病相关知识护理措施:向患者家属介绍疾病的病因、症状、治疗的一般知识。避免各种致病因素如吸烟、环境污染、上呼吸道感染等.注意保暖,避免受凉。向