论构建以大病保障为核心的医疗保障制度(一)

1、论构建以大病保障为核心的医疗保障制度一 摘要：医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在 “支出分配 的根底上，以互济为 思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个 人账户，建立公共医疗保障基金。我国医疗保险制度建设，城镇可形成企业、机关、单位和 居民 “四位一体 ，个人缴费与企业和国家负担相结合模式，农村以“县市为中心，家庭缴费進集体公益积累基金与地方政府补助相结合模式。关键词：医疗保障，支出分配，互齐， 大病一、医疗保障与养老保障的性质差异 医疗保险和养老保险、 失业保险是社会保险的三个最主要的组成局部， 也是建立我国完善的 社会保险体系所必须首先

2、解决的三个根本问题。 像养老保险一样， 过去几十年间， 我国对医 疗保险采取了 “统包统揽 和“实报实销 的方法， 就业与医疗保险高度重合， “现收现付 、“成 本列支 ，为广阔在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济 体制转轨， 企业成为独立的经济实体， 本钱核算制要求企业从社会责任中解脱出来， 同时也 使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。 我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江 等地试点为根底，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、 国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。 这样 个医疗保险制度， 比之原有的国家统包统揽，

3、有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗 保险制度仍然没有解决医保的核心问题， 主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保 险的保障作用不充分两个方面。 这两个问题不从根本上得到解决， 医疗保险制度的建设就不 能实现其应有的功能。 需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。 首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生， 具有难以预测的特定规律。 无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童， 一旦重 病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人 在法定年龄都必然享受的 “待遇 ，具有个体可预测性，医疗和疾

4、病那么对每个人的 “概率 相差 很大， 这决定了医疗保险的目的在于防止 “意外 。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗 保险不宜实行个人账户制。 因为： 第一， 将一局部资金存人个人账户的直接目的是保证个人 的未来使用， 是将收入作时间再分配， 但医疗保险账户根本上是一局部人不使用或很少使用， 而另一局部人不够使用。 第二， 个人账户中无余额面发生疾病时， 不可能不就医， 医院不可 以不接受病人。 病人没钱也要就医， 医院也得给予诊治， 其结果是个人账户形同虚设。 当然， 现实中少数医院拒绝接受无钱病人， 切实起到了 “约束 就医的作用， 但这恰恰是极不合理的 事实， 有悖于医疗保障的初衷。

5、第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一 种就医权的继承， 也是一种更好医疗保障条件的继承， 显然不是一种财产继承， 作为就医权 的继承不符合社会公平分配的根本准那么，造成公民权力的不平等。其次， 医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险那么是一种收入再分配。 养老保险作为收入再分配建立个人账户， 是基于个人收入的时间再分配， 或者说 是一种社会强制 “储蓄 。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗 保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲， 如果一旦发生， 有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“

6、众人力量化解个人 “风险 ，并不存在收入储蓄的概念， 而是在计算疾病发生概率的根底上， “众人缴税 用于保障 “众人 ， 不应当是一种个人返还。 如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不 返还应当是一种幸运。 现实采取个人账户的做法， 看似一种管理方法， 而且似乎有利于个人 看到既得利益， 但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。最后， 某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而 遭受的伤害，性质上属于 “因公 ，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单 列。无论采取何种单列方法，

7、 对职业病和工伤都应全额提供保障， 不存在缴费和自费比例问 题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承当全部费用责任。传染病虽然没有“因公 问题，但传染病的 “外部非经济性 十清楚显， 属于社会强制治疗和隔离治疗范畴， 个人无权选择是 否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否 “有钱 的问题。换言之，对传染病患者 而言， 接受治疗既是义务也是对社会的支持； 对传染病而言， 其治疗是社会的责任，属于公 共品范畴，资金应当由政府全额提供。 简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在 “支出分配 的根底上，以互济 为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费

8、用，取消 个人账户，建立医疗保障基金。二、医疗保障的根本原那么和模式 世界上大约有 129个国家建立了医疗保障制度， 其中， 93个国家约占 72%采取社会保险方 式，30 个国家 约占 23%采取企业负担的方法， 仅 6 个国家 约占 5%采取社会救助或其他保 障制度。 不同形式、 不同内容、 不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供 了平安和便利，使人民免去后顾之忧。医疗保障关系到全体人民的健康水平， 是世界各国社会保障制度的重要组成局部。 医疗保障 以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医 、 “互助互济 ，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显

9、然， 要在几十年实报实销、 没有积累的根底上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度， 不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。 我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以， 建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原那么。其一， 医疗保险的原那么。 医疗保障的提供可以通过国家福利， 也可以通过社会保险的方式进 行，从我国经济开展的实际水平看， 即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福 利医疗还存在 “大锅饭 和浪费伺题。 所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。 医疗保险的最大优点在于强化社会、 企业和参保个人的共同责任， 强调参保人权利和义务的 对

10、等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而到达提高医疗保障程度的目的。 其二，社会统筹、互助互济的原那么。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没 有统筹， 而由各个企业或行业分散管理各自运行， 其结果只能是此保彼不保， 一企业或行业 得到正常甚至较高水平的保障， 另一企业那么可能根本无法实施正常的医疗保障。 疾病特别是 大病发生的特点说明， 社会统筹的范围越大， 基金相互调剂的余地也越大， 就越是能够发挥 医疗社会保险的特定功能。 从医疗保险具有的互助互济的特有属性看， 坚持统筹， 保证统筹 范围到达相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。 其三

11、，大病保障为主的原那么。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看， 大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。 但现有实践中往往出现相反的状况， 小病保 险的问题不大，大病却常常得不到保障，外表上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少， 支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范 围过小的必然结果； 指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准， 虽然有资金问题， 但分散的小额资金聚集起来就是大额资金。 本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一 个或两个大病保险。尽管从 “宏观 上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然 不同的。 小

12、病小额资金的风险易于被多数人消化， 大病大额资金的风险虽然集中在少数人身 上，似乎 “以少数人利益牺牲了大多数人利益 '，'但这种由少数人承当的风险是这些少数人所 无法依靠自身力量化解的。 依靠大多数的帮助解决少数人的大困难， 这正是医疗保险的原那么 和实质所在。所以，一定要 “把资金投向少数大病患者 ，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。三、城镇医疗保障方案的实施1.基金筹集 资金是医疗保障得以有效实施的根本保证。 我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额 的一定百分比筹集， 实行个人账户管理。 剔除个人账户上述已讨论外， 资金筹集的根本方法 是合理的，但需补充考虑

13、以下三个问题。其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承当缴费义务。长期来， 我国医疗保障制度中对职工家属一直实行 “职工挂靠制 ，即在企业实行劳保、 在单位团体和机关实行公费医疗的情 况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的 “半个职 工。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的 原因， 职工家属医疗的现行方法仍然无法解除与企业和单位的联系。 在这种情况下， 其解决 的方法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来， 即在职工缴费的同时， 但凡申报家属医疗的， 应同时交纳家属医疗保险金， 其费率标准

14、可有 A、B 两种选择。其中， A 类与职工相同，其缴费自然也相同。 B 类为职工半数享受，其缴费 也为职工缴费的半数， 可由缴费人自行选择缴费和享受标准。 建立职工家属医疗保险缴费制 度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩， 另一方面也为今后建立独立与劳动 保险居民医疗保险制度提供了条件。其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。 从许多国家医疗保障实践看， 个人交纳的医 疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求， 这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承 担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如19961997年英国政府用于健康和社会效劳的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例 1 996年欧洲国家平均到达 27%左右。我国对医疗保障开支长 期未能 “显化 ，夹杂在企业本钱和行政事业单位的综合预算拨款中， 随着政府预算制度改革 和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、 儿童体检、 传染病治疗、 鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、 先天无劳动能力者和特殊成员如聋 盲哑等残疾人疾病治疗， 对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字