机械通气(住培)

1、 娄底市中心医院概念概念主要内容主要内容一、机械通气的基本原理一、机械通气的基本原理二、常用通气方式的工作原理、特点和临二、常用通气方式的工作原理、特点和临 床应用床应用三、机械通气的呼吸参数调节三、机械通气的呼吸参数调节四、撤机与拔管四、撤机与拔管 第一节第一节 机械通气的基本原理机械通气的基本原理自主呼吸与正压通气的区别自主呼吸与正压通气的区别 自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内胸内负压负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。入气管、支气管和肺泡内。 正压通气是指由呼吸机提供高于肺

2、泡内压的正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正正压压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而使气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而使气体进入肺。在正压通气过程中，气道压力为气体进入肺。在正压通气过程中，气道压力为正压正压。自主呼吸自主呼吸 vs. vs. 正压通气正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气Time 时间时间 Pressure压力压力呼吸机工作三要素呼吸机工作三要素 呼吸机开始工作的指令呼吸机开始工作的指令-启动方式启动方式 触发触发(呼气末转换呼气末转换)机器触发：机器按时启动机器触发：机器按时启动患者触发：患

3、者触发：l压力触发(pressuretrigger)l流速触发 (flow trigger)触发灵敏度触发灵敏度l压力触发灵敏度 -2.0-0.5cmH2Ol流量触发灵敏度 1-3L/min限制限制（气流管理）（气流管理）指正压通气时，为避免病人和机器回指正压通气时，为避免病人和机器回路产生损害作用，应限制呼吸机输送路产生损害作用，应限制呼吸机输送气体的量气体的量 （一）容量限制（一）容量限制（二）压力限制（二）压力限制（三）流速限制（三）流速限制若设置若设置容量容量（潮气量）（潮气量） ，压力为，压力为变量变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则

4、若以设置压力完成通气过程，则容容量量（潮气量）为变量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置若设置容量容量（潮气量）（潮气量） ，压力为，压力为变量变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则若以设置压力完成通气过程，则容容量量（潮气量）为变量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置若设置容量容量（潮气量）（潮气量） ，压力为，压力为变量变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则若以设置压力完成通气过程，则容容量量（潮气量）为变量（潮气量）为变量，潮气量

5、随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置若设置容量容量（潮气量）（潮气量） ，压力为，压力为变量变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则若以设置压力完成通气过程，则容容量量（潮气量）为变量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。若设置若设置容量容量（潮气量）（潮气量） ，压力为，压力为变量变量，此时气道压力随着患者胸廓和肺的呼吸动力学变化而变化。若以设置压力完成通气过程，则若以设置压力完成通气过程，则容容量量（潮气量）为变量（潮气量）为变量，潮气量随着气道阻力、肺的顺应性的变化而变化。切换切换( (吸气向呼气转换吸气向呼气

6、转换) ) 呼吸机通过设置完成一定的容积呼吸机通过设置完成一定的容积或流量、时间、压力后或流量、时间、压力后, ,实现吸气实现吸气向呼气的转换向呼气的转换（二）容量切换（二）容量切换（三）流速切换（三）流速切换（四）压力切换（四）压力切换（二）容量切换（二）容量切换 当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。（三）流速切换（三）流速切换 当吸气流速降低到一定程度后，即转向当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。呼气。（四）压力切换（四）压力切换 当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。 第二节第二节 常用通气模式常用通气模式根据触发

7、、限制和切换三个主要过程，由机器和病根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种基本通人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种基本通气方式：气方式：控制控制( (指令指令) )通气通气(Control Ventilation,CV)(Control Ventilation,CV)辅助通气辅助通气(Assisted Ventilation,AV)(Assisted Ventilation,AV)支持通气支持通气(Supported Ventilation,SV)(Supported Ventilation,SV)自主呼吸自主呼吸(Spontaneous Bre

8、ath)(Spontaneous Breath) 不同通气方式与触发、限制、切换关系不同通气方式与触发、限制、切换关系的特点总结如下表的特点总结如下表 通气方式 触发变量（病人用力或机械定时） 限制（气流管理：流量或压力） 切换变量（容量、流量或时间） 控制辅助支持自主 机器病人病人病人 机器机器机器?病人机器 机器病人?病人 控制控制( (指令指令) )通气通气(ControlVentilation,CV)(ControlVentilation,CV)l从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成呼的转换均由呼吸机完成。l控制呼吸方式：控制呼吸方

9、式： 容量控制方式容量控制方式(V-CV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(P-CV): Pressure Control控制控制( (指令指令) )通气通气(ControlVentilation,CV)(ControlVentilation,CV)l参数设置：参数设置：呼吸机根据临床医生的设定参数供呼吸机根据临床医生的设定参数供气：气：l潮气量或压力潮气量或压力l流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间l呼吸频率呼吸频率V-CV方式方式: VT、Peak Flow(I:E or Ti) 、 RRP-CV方式方式: Pinsp、 I:E or Ti 、 RR

10、 l临床应用：临床应用：病人基本没有自主呼吸病人基本没有自主呼吸 容量控制(VCV):Volume Control压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 8-12ml/kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始,注意平台压不能超过注意平台压不能超过35cmH2O设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：平均气道压随病人顺应性和气压力：平均气道压随病人顺应性和气道阻力变化，吸气过程中的气道压也道阻力变化，吸气过程中的气道压也是变化的是变化的压力控制(PCV):

11、Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)8-12ml/1kg 辅助通气辅助通气(Assisted Ventilation,AV)(Assisted Ventilation,AV)除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程

12、均由呼吸机完成。由呼吸机完成。参数设置：参数设置：呼吸机根据临床医生的设定参数供气呼吸机根据临床医生的设定参数供气l潮气量或压力潮气量或压力l流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间l呼吸频率呼吸频率l触发灵敏度（触发灵敏度（Sensitivity)Sensitivity)与控制通气均属于强制通气与控制通气均属于强制通气临床应用：临床应用：病人自主呼吸较弱病人自主呼吸较弱辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸l临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人吸很弱的病人l当自主呼吸频率当自主呼吸频率设置的设置的

13、RRRR时时-以以C-MODEC-MODE工作，工作， 当自主呼吸频率当自主呼吸频率设置的设置的RRRR时时-以以A-MODEA-MODE工作工作l呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：l潮气量或压力潮气量或压力l流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间l呼吸频率呼吸频率l触发灵敏度触发灵敏度l由机器启动，也可由病人同步触发启动通气由机器启动，也可由病人同步触发启动通气辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸TimePressurel优点优点l可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持l可控制呼吸频率可控制呼吸频率l缺点缺点

14、l设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求l需检查血气指标等需检查血气指标等l当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加l可引起过度通气可引起过度通气l需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警l临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸l由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成l强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV-(IMV-非同步性非同步性) )或病或病人触发人触发(SIMV -(SIMV -同步性同步性) )，强

15、制频率由，强制频率由RRRR决定。决定。l在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率辅助通气辅助通气(AssistedVentilation,AV) 同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV)（半自主型）（半自主型）同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV) (SIMV)半半自主型自主型TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线半自主型半自主型: : 同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)

16、强制呼吸强制呼吸 + + 自主呼吸自主呼吸强制呼吸强制呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:无压力支持无压力支持(PSV)同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)l缺点缺点l如果设定频率或潮气量太低，对病人的支如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足持就会不足l优点优点l同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性l可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗l相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生支持通气支持通气(SupportedVentilation,SV

17、)(SupportedVentilation,SV)： 患者触发呼吸机，通气过程患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成。换由患者自主完成。压力支持(PSV): Pressure Support压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760及及伽利略可调伽利略可调)： 流速为峰值流流速为峰值流速的速的25%时由吸气转为呼气时由吸气转为呼气F

18、吸气流速吸气流速: 递减波递减波F机器及病人共同决定峰流速和潮气量机器及病人共同决定峰流速和潮气量F病人决定呼吸频率、吸气时间病人决定呼吸频率、吸气时间 l当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 l“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度

19、 Esens呼气灵敏度 Esensl若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病人已停，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步l如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷吸气肌肉负荷40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)Flowl低的低的PSV设定值设定值 l5

20、- 10 cm H2O PSVl可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功l可作为脱管的最后支持水平可作为脱管的最后支持水平l高的高的PSV设定值设定值(一般一般30 cm H2O) lPS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量的潮气量l可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求压力支持(PSV): Pressure Support自主呼吸自主呼吸(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸临床应用：病人有足够的自主呼吸频率频率l要求有主动的自主呼吸驱动力要

21、求有主动的自主呼吸驱动力l恒定的正压恒定的正压(PEEP)(PEEP)可用于整个自可用于整个自主呼吸过程中主呼吸过程中l持续气道正压持续气道正压(CPAP)(CPAP)：可看作一：可看作一种特殊的自主通气模式种特殊的自主通气模式l部分呼吸专家把部分呼吸专家把PSVPSV为自主通气为自主通气模式模式 可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主呼吸(Spontaneous)CPAP(持续气道正压呼吸是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期过程中

22、气道内均保持正压的通气模式。 )1.吸气期由于恒定正压气流吸气气流，导致潮气量增加，吸气省力，自觉舒服2.呼气期气道内正压，起到PEEP的作用，防止和逆转小气道闭合和肺萎陷，增加FRC，降低分流量，增加PO2,但胸内压也会增加。PEEP(PEEP(呼气末正压呼气末正压：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压)1.呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出2.呼气末肺泡膨胀FRC增加改善氧合5 cm H2O PEEPPEEP / CPAPl优点优点l预防和预防和/ /或改善肺不张或改善肺不张l改善氧合改善氧合l潜在的副作用潜在的副

23、作用l由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低量降低l气压伤气压伤l增加颅内压增加颅内压特殊的通气模式特殊的通气模式l高频通气（HFV)：通气频率超过正常呼吸频率4倍的机械通气，成人60次/分者称之。 高频正压通气 高频喷射通气 高频震荡通气(HFOV)：以500-3000次/分的高频活塞泵运动，将少量气体（20%至80%解剖死腔量）送入和抽出气道，可以满足肺气体交换的需要，有利于改善氧合，但不利于CO2的排出，主要用于重症ARDS.l气道压力释放通气（APRV)：首先病人在呼吸机的支持下进行持续气道正压通气，在需要进行肺泡换气时，呼吸机的减压阀开放，气道

24、压力迅速下降，利用肺的弹性回缩力使肺泡内的气体外流，排出CO2，当减压阀关闭时，气道内的压力又迅速恢复到CPAP水平，此时肺内充满新鲜气体，这样就完成了气体交换。l双水平正压通气（BiPAP）：在保留病人自主呼吸条件下分别调节两个气道正压水平和持续时间，两个压力均为压力控制，相当CPAP，但CPAP的水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生的压力差增加肺泡通气量 P1相当于吸气压力（090cmH2O可调） T1相当于吸气时间 P2相当于PEEP（0-90cmH2O可调） T2相当于呼气时间l反比通气（IRV)：吸气时间长于呼气时间，吸呼比（I:E)大于1：1的通气模式，一般在1

25、-4：1至之间，由于吸气时间延长，导致气体在肺内停留时间延长，有利于氧合，但平均气道压升高，对心血管抑制增多，气压伤也会增加；由于呼气时间短，CO2的排出会受影响。多用于ARDS、肺硬化或肺纤维化的病人。 第三节第三节 常用正压通气时的常用正压通气时的 呼吸参数调节呼吸参数调节一、通气量一、通气量正确估计和调节通气量是保证有效机械正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。通气的根本条件。 每分钟通气量每分钟通气量（VE）=VT RR VE： 成人为成人为90100ml/kg 儿童儿童100120ml/kg 婴儿婴儿120150ml/kg VT: 515ml/kg,常用常用8 12ml/

26、kg RR:14 20次次/minCOPDCOPD病人：潮气量较大、呼吸频率变慢，病人：潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长呼气时间延长(1)(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压， 以利于静脉回流；以利于静脉回流；(2)(2)可防止内源性可防止内源性PEEP，降低肺不张的发生，降低肺不张的发生率；率；(3)(3)吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易 扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发 生率。生率。ARDS病人，关键在于：复张萎陷的肺病人，关键在于：复张萎陷的肺泡并其维持开放状态，

27、以增加肺容积泡并其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤，主要措施和反复开闭所造成的损伤，主要措施包括合适的包括合适的PEEP和小潮气量：和小潮气量： PEEP: 818cmH2O 潮气量：潮气量： 6 8ml/kg通气效果良好通气效果良好病人安静病人安静自主呼吸抑制或与呼吸机同步自主呼吸抑制或与呼吸机同步两肺呼吸音清晰对称两肺呼吸音清晰对称血压和心率平稳血压和心率平稳SpO2 SpO2 90%90%PaCO2 PaCO2 正常或稍高正常或稍高通气不足通气不足烦躁不安、发绀烦躁不安、发绀出汗、气急出汗、气急与呼吸机不合拍

28、与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称呼吸音轻或不对称血压上升血压上升心率增快心率增快严重者甚至发生心律失常严重者甚至发生心律失常二、吸气流速：二、吸气流速：303060L/min三、吸呼比三、吸呼比 常规通气的吸呼比（常规通气的吸呼比（I:E）为）为1:1.51:1.52.02.0 正常吸气时间为正常吸气时间为0.50.51.5s1.5s1. 1. COPD及高碳酸血症病人：呼气时及高碳酸血症病人：呼气时 间宜长，用间宜长，用1:(2.51:(2.54),4),以利于二氧以利于二氧 化碳排出；化碳排出；2. 2. 限制性通气功能障碍及呼吸性碱中限制性通气功能障碍及呼吸性碱中 毒病人，用毒病人，用1:

29、(1 1:(1 1.5)1.5)，使吸气，使吸气时间适当延长。时间适当延长。四、通气压力四、通气压力通气压力的高低由通气压力的高低由 胸肺顺应性胸肺顺应性 气道通畅程度气道通畅程度 潮气量多少潮气量多少 吸气流速吸气流速 力求以最低通气压力获得适当潮气量，力求以最低通气压力获得适当潮气量，同时不影响循环功能为原则。同时不影响循环功能为原则。 气道压力（气道压力（Paw）成人一般维持在）成人一般维持在1520 cmH2O，小儿，小儿1215 cmH2O。肺内肺内 轻度病变轻度病变 1220cmH2O 中度病变中度病变 2025cmH2O 重度病变重度病变 2530cmH2O Ppeak气道峰压气

30、道峰压 2045cmH2O Pmean平均气道压平均气道压 25cmH2O Pplat 平台压平台压 35cmH2O造成气道压力过高的原因造成气道压力过高的原因 胸肺顺应性降低胸肺顺应性降低 分泌物堵塞分泌物堵塞 管道扭曲或受压管道扭曲或受压 患者与呼吸机对抗患者与呼吸机对抗发现发现Paw升高应迅速处理和调节。升高应迅速处理和调节。PEEP 一般从一般从35cmH2O开始，最开始，最高不超过高不超过15cmH2OCPAP一般为一般为5 15 cmH2O五、触发灵敏度五、触发灵敏度压力触发灵敏度：压力触发灵敏度：-2.0-0.5cmH2O流量触发灵敏度：流量触发灵敏度：1-3L/min六、吸入氧

31、浓度（六、吸入氧浓度（FiO2）长期机械通气的病人长期机械通气的病人FiO20.7，并超过，并超过2424小时，易致氧中毒。小时，易致氧中毒。 如如FiO2已达已达0.6，低氧血症仍不改善，即，低氧血症仍不改善，即PaO2PaO2仍低于仍低于60mmHg,60mmHg,不要盲目提高不要盲目提高FiO2，可试用：，可试用： （1 1）增加）增加PEEP或或CPAP （2 2）延长吸气时间）延长吸气时间 （3 3）加用）加用EIP（吸气末平台压）（吸气末平台压） 第四节第四节 撤机与拔管撤机与拔管一一、撤机指征撤机指征（1）血流动力学平稳，心排血量、血容量正常，无心律失常。（2）病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗，呼吸平稳。自主呼吸RR25 bpm。 （3）VT 6 ml/kg，VC（深吸气量） 1015 ml/kg。（4）吸气负压25 cmH2O。（5）FiO2 70 mmHg，