血管炎肾损害

1、整理ppt1系统性血管炎肾脏损害系统性血管炎肾脏损害 孙小鹉孙小鹉整理ppt2 前前 言言l系统性血管炎是指原发于血管壁的系统性血管炎是指原发于血管壁的免疫性免疫性炎症炎症和和纤维素样坏死纤维素样坏死并导致组织损伤和器官功能障并导致组织损伤和器官功能障碍的一类碍的一类系统性系统性疾病。疾病。l以血管壁以血管壁炎症炎症和和坏死坏死为基本特征。为基本特征。 l系统性血管炎可累及系统性血管炎可累及任何器官任何器官的的所有类型血管所有类型血管。l肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的肾脏血流非常丰富，是多种类型血管炎损害的主要主要器官。器官。整理ppt3 分分 类类 随受累血管的随受累血管的类型、大

2、小、部位、病理类型、大小、部位、病理等等特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的特点不同，可产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。各种临床表现。1994年美国年美国Chapel hill 会议会议分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。 整理ppt4 分分 类类整理ppt5 分类分类大血管炎大血管炎l大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成大动脉炎仅累及肾动脉主干及主要分支，造成肾动脉狭窄和肾血管性高血压。肾动脉狭窄和肾血管性高血压。很少发生肾功很少发生肾功能不全。能不全。如巨细胞（颞）动脉炎，高安病如巨细胞（颞）动脉炎，高安病 （无（无脉症）。脉症）。整理pp

3、t6 分类分类大血管炎大血管炎 血管炎类型血管炎类型 年龄年龄 性别性别 主要临床特征主要临床特征 （岁）（岁） （男（男:女）女） 高安病高安病 15-25 1:9 四肢的间歇性运动障四肢的间歇性运动障 碍，短脉，锁骨下动碍，短脉，锁骨下动 脉脉,主动脉杂音主动脉杂音巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎 60-75 1:3 头痛，咀嚼肌和舌肌间头痛，咀嚼肌和舌肌间 歇性运动障碍，肩胛骨歇性运动障碍，肩胛骨 和骨盆带僵硬，复视和骨盆带僵硬，复视整理ppt7 分类分类中血管炎中血管炎l中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及中血管炎主要累及肾叶间动脉，弓性形动脉及肾动脉的主要分支。引起肾脏局部缺血，肾动脉的

4、主要分支。引起肾脏局部缺血，无肾无肾小球病变小球病变。（结节性多动脉炎，川畸病）。（结节性多动脉炎，川畸病）整理ppt8血管炎的类型血管炎的类型 年龄年龄 性别性别 主要临床特征主要临床特征 （岁）（岁） （男（男:女）女） 多动脉炎多动脉炎 40-60 2:1 体重下降，网状青体重下降，网状青 斑，多发斑，多发/单发神经单发神经 炎，高炎，高 血压。血压。 分类分类中血管炎中血管炎整理ppt9l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿:可累及可累及呼吸道呼吸道，为坏死性血管炎，为坏死性血管炎，受累血管为受累血管为小血管小血管和和中等血管中等血管（如毛细血管、（如毛细血管、小静脉、微小动脉、小动脉）小静脉、微

5、小动脉、小动脉）。 年龄（岁）年龄（岁） 性别性别(男男:女女) 主要临床特征主要临床特征 30-50 1:1 窦道炎窦道炎,口腔溃疡口腔溃疡,中耳中耳 炎炎,咯血咯血,肾脏病变肾脏病变 分类分类小血管炎小血管炎整理ppt10l过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎:富含富含嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞的肉的肉芽肿性血管炎，常伴芽肿性血管炎，常伴哮喘哮喘和和嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞升高。升高。 年龄（岁）年龄（岁） 性别性别(男男:女女) 主要临床特征主要临床特征 40-60 2:1 哮喘，过敏史，多发哮喘，过敏史，多发/单单 发性神经炎，肺部浸发性神经炎，肺部浸 润，嗜酸性粒细胞增多润，嗜酸性

6、粒细胞增多 分类分类小血管炎小血管炎整理ppt11l显微镜下型多血管炎：显微镜下型多血管炎： 坏死性血管炎，很少有坏死性血管炎，很少有免疫沉积，侵犯免疫沉积，侵犯小血管小血管(如毛细血管、小静脉或如毛细血管、小静脉或微小动脉微小动脉)。主要表现为多发。主要表现为多发/单发性神经炎，窦单发性神经炎，窦道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。道炎，咯血，紫癜，肾脏病变。分类分类小血管炎小血管炎整理ppt12 小血管炎累及肾脏特点小血管炎累及肾脏特点l是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。是指累及毛细血管，静脉和细动脉的血管炎。l通常导致肾实质弥漫性损害。通常导致肾实质弥漫性损害。l临床表现为临床表现为急进性

7、肾炎急进性肾炎。l肾病理活检为肾病理活检为寡免疫性寡免疫性节段坏死性肾小球肾炎节段坏死性肾小球肾炎伴伴新月体形成新月体形成。l患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。又称为）。又称为ANCA相关性血管炎。相关性血管炎。整理ppt13l病情病情重重，进展，进展快快。l易导致易导致死亡死亡或进展到终末期肾功能衰竭。或进展到终末期肾功能衰竭。l需积极免疫抑制治疗。需积极免疫抑制治疗。l主要包括主要包括微型多血管炎，微型多血管炎，Wegener肉芽肿，变肉芽肿，变应性肉芽肿性血管炎应性肉芽肿性血管炎。 小血管炎累及肾脏特点小血管炎累及肾脏特点整理ppt

8、14 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体lANCA是针对是针对中性粒细胞及单核细胞中性粒细胞及单核细胞胞质胞质成分成分的一种自身抗体。的一种自身抗体。l1982年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。年在坏死性肾小球肾炎中首次发现。l1985年首次证明韦格纳肉芽肿与年首次证明韦格纳肉芽肿与ANCA相关。相关。 胞质型（胞质型（C-ANCA）针对的靶抗原为蛋白酶）针对的靶抗原为蛋白酶3（PR3），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学），曾作为诊断韦格纳肉芽肿的血清学标记物。标记物。整理ppt15抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体 1989年，发现了核周型年，发现了核周型ANCA（P-ANCA），）

9、， ANCA的其它靶抗原如的其它靶抗原如髓过氧化物酶髓过氧化物酶（MPO），），细菌渗透细菌渗透/增强蛋白（增强蛋白（BPI）等相继被发现。）等相继被发现。整理ppt16 ANCA相关性血管炎相关性血管炎l2000年，年，Watts等学者基于韦格纳肉芽肿、微型等学者基于韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎，血清ANCA阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将阳性率高，免疫抑制剂治疗有效，故将上述三种小血管炎统称为上述三种小血管炎统称为“ANCA相关性血管相关性血管炎炎”。整理ppt17 原发性小血管炎原发性小血管炎l原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、微

10、型多血管炎、原发性小血管炎主要指韦格纳肉芽肿、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多变应性肉芽肿性血管炎及局限于肾脏的血管炎（微型多血管炎局限于肾脏的一种形式）。血管炎局限于肾脏的一种形式）。l主要特征是主要特征是急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等多器官受累多器官受累。l肾脏病理以肾小球毛细血管襻肾脏病理以肾小球毛细血管襻节段坏死伴新月体形成节段坏死伴新月体形成，不伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为不伴或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，也称为寡免疫性小血管炎寡免疫性小血管炎。l绝大多数患者血清绝大多数患者血清AN

11、CA阳性。阳性。整理ppt18原发性小血管炎原发性小血管炎病因和发病机制病因和发病机制整理ppt19ANCA在血管炎中致病证据在血管炎中致病证据ANCA水平与血管炎的水平与血管炎的活动性活动性相关。相关。C- ANCA持续阳性的韦格纳肉芽肿易持续阳性的韦格纳肉芽肿易复发复发。变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎ANCA阳性者易发生全阳性者易发生全身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。身性血管炎和累及肾脏，有肾损害者阳性率高。血浆置换清除血清血浆置换清除血清ANCA，可迅速缓解肺出血，可迅速缓解肺出血，改善肾功能。改善肾功能。整理ppt20 发病机理发病机理 抗原暴露或产生增加，刺激机体

12、而产生抗原暴露或产生增加，刺激机体而产生ANCA，进一步激活体液和细胞炎性介质导致，进一步激活体液和细胞炎性介质导致血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤血管炎。病理上血管壁有细胞浸润和坏死，纤维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，维素样物沉积，血管内皮水肿、增殖，出血，终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏终于使血管管腔狭窄，闭塞引起组织缺血、坏死。死。 整理ppt21ANCA损伤血管的机制损伤血管的机制整理ppt22 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IIF) 初筛方法初筛方法 ，应用酒精固定的正常人中性粒细胞，应用酒精固定的正常人中性粒细胞产生的荧光形态进行结果判定。产生的荧光形态进行

13、结果判定。采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗采用酒精固定的正常人中性粒细胞涂片作为抗原，加入患者血清原，加入患者血清, 羊抗人羊抗人IgG、IgM荧光标记荧光标记抗体抗体.中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为中性粒细胞胞浆出现特异荧光者为C-ANCA，细胞核周围出现特异荧光者为细胞核周围出现特异荧光者为P-ANCA .不典型不典型ANCA(X-ANCA)整理ppt23 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IIF) 整理ppt24 抗原特异性实验抗原特异性实验 酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA)采用采用纯化的纯化的PR3或或MP0包被固相反应板，包被固相反应板，分别检测抗分别检测抗PR3

14、抗体和抗体和MPO抗体。抗体。ANCA阳性患者阳性患者80%以上以以上以PR3和和MP0为为主要的靶抗原，这些患者中同时也会合并主要的靶抗原，这些患者中同时也会合并其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗其他抗原。但还有百分之十几的患者靶抗原不明确。原不明确。整理ppt25 cANCAl靶抗原蛋白酶靶抗原蛋白酶3(PR-3），），对呼吸道有亲和性，对呼吸道有亲和性，造成上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。主要见于造成上下呼吸道坏死，肉芽肿形成。主要见于韦格纳肉芽肿，韦格纳肉芽肿，特别是肾和肺受累的患者。特别是肾和肺受累的患者。l活动期阳性率可达活动期阳性率可达100，非活动期，非活动期60。lcANCA阳

15、性也可见于少数显微镜下多动脉炎阳性也可见于少数显微镜下多动脉炎Churg-Strauss综合征、结节性多动脉炎、少综合征、结节性多动脉炎、少数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性数巨细胞动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病。皮肤性血管炎和白塞病。整理ppt26 P-ANCAl pANCA不如不如cANCA具有诊断特异性。具有诊断特异性。l靶抗原主要为靶抗原主要为髓过氧化物酶髓过氧化物酶（MPO）。可造成）。可造成肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率肾小球和肺胞基底膜坏死，阳性率2030。lpANCA阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾阳性主要见于特发性坏死性新月体性肾小球肾炎（小球肾

16、炎（NCGN）, MPA。l相对而言，相对而言，p-ANCA患者的血管炎病变程度重，患者的血管炎病变程度重，常有多系统损害。常有多系统损害。 整理ppt27（xANCA）l非典型ANCA（xANCA）：代表了pANCA和cANCA的混合物。阳性见于溃疡性结肠炎、自身免疫性肝炎和慢性炎症疾病。 整理ppt28ANCAl在风湿病患者中，ANCA不仅存在于SLE中，类风湿性关节炎及皮肌炎患者的血清也可出现ANCA阳性。l在肾脏疾病中，ANCA阳性率为7285%，其分布较广泛，多见于新月体肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病和局灶节段性肾小球硬化，但也可见于微小病变性肾病、急性间质肾炎、肾小球终末期病变

17、等疾病中。 l因此，不能以ANCA阳性而确诊为局限于肾脏MPA或坏死性肾小球肾炎，肾组织学检查仍不可缺少。 整理ppt29肾脏病理肾脏病理l病理特征病理特征 坏死性肾小球肾炎伴新月体形坏死性肾小球肾炎伴新月体形成成.l大部分患者大部分患者新月体比例新月体比例50%l免疫荧光免疫荧光 无或仅有很少量免疫复合物沉无或仅有很少量免疫复合物沉积，又称为积，又称为寡免疫性坏死性新月体肾炎寡免疫性坏死性新月体肾炎.整理ppt30 光镜光镜 肾小球肾小球l局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成局灶节段肾小球襻坏死伴新月体形成.l90%以上患者有新月体形成以上患者有新月体形成.l是是新月体肾炎最常见的病因之一新月体

18、肾炎最常见的病因之一. 整理ppt31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt35整理ppt36 光镜光镜 (小管间质小管间质)整理ppt37光镜光镜 (小管间质小管间质)整理ppt38光镜光镜 (小管间质小管间质)整理ppt39 血管血管l受累血管以肾小叶间动脉和入球小动脉较为常见.l典型表现为动脉壁纤维素样坏死.整理ppt40 光镜光镜 (血管血管)l国内研究认为国内研究认为ANCA相关性血管炎中相关性血管炎中13-20%伴间质坏死性血伴间质坏死性血管病变管病变.整理ppt41 免疫免疫l寡免疫性寡免疫性(无或少有免疫球蛋白及补体沉积无或少有免疫球蛋白及补体沉积)l免疫球蛋白强

19、度越免疫球蛋白强度越弱弱，与，与ANCA相关性越相关性越密切密切.l未硬化区可有少量非特异未硬化区可有少量非特异IgM和和C3沉积。沉积。 而免疫复合物血管炎而免疫复合物血管炎 如如IgA为主（紫癜肾为主（紫癜肾 类风类风关关) IgG(l狼疮肾狼疮肾 冷球蛋白血症）冷球蛋白血症）整理ppt42 电镜电镜l基底膜及包囊壁断裂l少见免疫复合物沉积整理ppt43 我国流行病学我国流行病学l50-70岁。岁。l微型多血管炎微型多血管炎比例显著高于比例显著高于Wegener肉肉芽肿。芽肿。lMPO-ANCA阳性率显著高于阳性率显著高于PR3-ANCAl即使即使Wegener肉芽肿。也以肉芽肿。也以MP

20、O-ANCA为主。为主。整理ppt44 临床表现临床表现lANCA相关性血管炎常累及全身多个器官，尤相关性血管炎常累及全身多个器官，尤其是引起其是引起肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节肾脏、肺和上呼吸道、皮肤关节等相等相应的临床症状。应的临床症状。l不同类型血管炎可有不同类型血管炎可有共同共同的临床表现，成为临的临床表现，成为临床判断血管炎的重要线索。床判断血管炎的重要线索。l但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类但又有各自的临床特征，后者是鉴别血管炎类型的重要依据。型的重要依据。整理ppt45 肾脏损害肾脏损害l 80%-90%Wegener肉芽肿和微型多血管炎累肉芽肿和微型多血管炎累及肾脏。及

21、肾脏。lChurg-Strauss综合征肾脏受累率占综合征肾脏受累率占30%-45%。l约约1/3以肾损害为首发以肾损害为首发症状，少量部分患者可症状，少量部分患者可仅仅有肾脏有肾脏损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新损害，表现为寡免疫性坏死性肾炎或新月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为月体肾炎，而无其他系统血管炎的表现，认为是局限于肾脏的微型多血管炎。是局限于肾脏的微型多血管炎。 整理ppt46肾脏损害肾脏损害l大量血尿大量血尿伴蛋白尿及伴蛋白尿及进行性肾功能减退进行性肾功能减退 l严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。严重肾功能衰竭需肾脏替代治疗者多伴少尿。l血尿血尿是血管炎肾损害最突

22、出的表现之一，约是血管炎肾损害最突出的表现之一，约1/3有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。有肉眼血尿，且多呈持续性肉眼血尿。l无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差无肉眼血尿者尿沉渣镜检均有大量血尿，相差显微镜检查尿显微镜检查尿RBC形态形态可为可为均一型。均一型。 整理ppt47肾脏损害肾脏损害l蛋白尿常为蛋白尿常为少至中等量少至中等量，肾病综合征蛋白尿，肾病综合征蛋白尿仅仅占占7%-20%。l肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无肾小球有少量免疫复合物沉积者，尿蛋白较无免疫复合物沉积者多。免疫复合物沉积者多。 整理ppt48肾脏损害肾脏损害l半数患者有半数患者有高血压高血压。l90%以

23、上患者确诊时已存在严重肾功能不全，以上患者确诊时已存在严重肾功能不全，其中半数以上需肾脏替代治疗。其中半数以上需肾脏替代治疗。l肾脏肾脏肿大肿大或或大小正常大小正常。l极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双极少部分确诊时已进入终末期肾功能衰竭，双肾萎缩，多见于肾萎缩，多见于MPO-ANCA相关性血管炎。相关性血管炎。 整理ppt49肾脏损害肾脏损害lPR3-ANCA相关血管炎患者肾功能恶化常更加相关血管炎患者肾功能恶化常更加迅速迅速。lMPO-ANCA相关血管炎患者肾小球硬化、间质相关血管炎患者肾小球硬化、间质纤维化程度重于纤维化程度重于PR3-ANCA相关血管炎，更多相关血管炎，更多表现为

24、表现为慢性慢性肾损害，导致远期肾存活率降低。肾损害，导致远期肾存活率降低。整理ppt50 ANCA阴性小血管炎阴性小血管炎l 少部分少部分寡免疫性小血管炎血清寡免疫性小血管炎血清ANCA阴性阴性l 发病年龄发病年龄轻轻，肾损害程度较，肾损害程度较ANCA阳性者阳性者轻轻，肺出血、眼及消化道受累率也显著低于肺出血、眼及消化道受累率也显著低于ANCA阳性血管炎。阳性血管炎。lANCA于血管炎活动性损害直接相关。于血管炎活动性损害直接相关。整理ppt51肾外表现肾外表现 l全身性症状全身性症状 l皮肤损害皮肤损害 皮疹，紫癜最常见。皮疹，紫癜最常见。l肌肉和关节肌肉和关节：关节痛和肌痛：关节痛和肌痛

25、 l肺部损害肺部损害：肺是小血管炎：肺是小血管炎最常累及最常累及的器官之一的器官之一 。整理ppt52肺部表现肺部表现 l15%-45%以肺损害起病以肺损害起病，病程中大部分患者存，病程中大部分患者存在肺损害。在肺损害。l可表现为可表现为咳嗽、痰中带血，伴胸痛咳嗽、痰中带血，伴胸痛。l严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、严重病例发生弥漫性肺泡出血，表现为大咯血、呼吸困难，严重贫血伴低氧血症。主要见于呼吸困难，严重贫血伴低氧血症。主要见于微微型多血管炎型多血管炎，是临床肺出血，是临床肺出血-肾炎综合征肾炎综合征最常的最常的病因。病因。l肺部损害病理改变可为毛细血管炎伴肺出血、肺部损害病理改

26、变可为毛细血管炎伴肺出血、肺小血管炎、肺间质纤维化或肉芽肿。肺小血管炎、肺间质纤维化或肉芽肿。整理ppt53上呼吸道上呼吸道l绝大多数绝大多数Wegener肉芽肿和肉芽肿和Chrug-Strauss综综合征累及上呼吸道合征累及上呼吸道 。l可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，可表现为脓血涕，鞍状鼻畸形，化脓性鼻窦炎，听力障碍听力障碍 ，气管狭窄等，气管狭窄等 。整理ppt54整理ppt55 肾外表现肾外表现 l眼部症状眼部症状l神经系统神经系统 l胃肠道胃肠道 均可累及，发生率均可累及，发生率30%-46%，临床表现，临床表现为腹泻、腹痛或胃肠道出血。为腹泻、腹痛或胃肠道出血。l心脏损害

27、心脏损害：Churg-Strauss综合征心脏受累率综合征心脏受累率可高达可高达42%，以，以心律失常心律失常和和心功能不全心功能不全最为常最为常见。见。 整理ppt56 实验室检查实验室检查l血管炎血管炎活动活动期期:血白细胞总数和中性粒细胞数血白细胞总数和中性粒细胞数量量增加增加、正细胞正色素性、贫血血小板减少。、正细胞正色素性、贫血血小板减少。lChrug-Strauss综合征患者外周血综合征患者外周血嗜酸细胞嗜酸细胞分分类和计数显著增多。类和计数显著增多。l血沉增快和血沉增快和CRP水平增高。水平增高。l血尿素氮和血尿素氮和SCr通常升高，与肾脏损害程度相通常升高，与肾脏损害程度相关，

28、关，少部分少部分患者患者SCr可正常。可正常。整理ppt57免疫免疫l血清血清ANCA l抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 l其他其他 GBM抗体、抗磷脂抗体等。若抗体、抗磷脂抗体等。若ANCA和和抗抗GBM抗体抗体双阳性双阳性患者病情往往较重。患者病情往往较重。l血清补体水平血清补体水平正常或升高正常或升高。如果存在明显低补。如果存在明显低补体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋白血体血症，应考虑系统性红斑狼疮、冷球蛋白血症和感染。症和感染。 整理ppt58 影像学检查影像学检查l肺部影像学检查肺部影像学检查 (双侧中下肺野或布满两肺的双侧中下肺野或布满两肺的斑点状或斑片状模糊阴影最常见斑点状或斑片状模糊阴影最常见.) 整理ppt59治疗指南治疗指南l血管炎的治疗包括血管炎的治疗包括诱导缓解诱导缓