心血管疾病的术前评估与相关处理

1、心血管疾病的术前评估与相关处理手术与麻醉既是医治外科疾病的有效手段而又潜在许多危险，尤以心血管疾 病者为著。据统计，心血管疾病的手术死亡率比无此病者高2550。因此，麻醉与手术的实施不可贸然从事，而应三思而后行：(1)手术的必要性与迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具备安全保障。业已证实，充分的术前评估与相关处理，是极为重要的安全措施 。评估并不是猜想和臆断，而是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等资料后，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者，非 救命手术均应暂缓实施，经积极准备待条件具备时方行择期手术。高血压病人的评估与相关

2、处理1.定义与评估 按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)187kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%10%为继发性高血压，又称症状性高血压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期.高血压的危险性在于：可致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；心肌缺血甚或急性心肌梗死；急性左心衰竭及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术野出血增多。有资料表明，SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人34倍；若SBP>210mmHg，

3、因心脑血管意外而死亡者占32%。高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：低危组为期高血压且无心血管疾病的危险因素；中危组为期高血压伴12个危险因素或期高血压无(或伴)12个危险因素；高危组为期或期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有3种危险因素，或为期高血压；极高危组为期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。高血压病人的危险因素见表2。2.术前处理 为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180110mmHg则应取消

4、手术。也有人主张，SBP>160mmHg或DBP95100mmHg，即应推迟手术。凡血压>14590mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成人血压控制在13080mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。目前治疗高血压的药物主要有6类：利尿药(噻嗪类等)；-受体阻滞药(艾司洛尔、美托洛尔)；钙通道阻滞药(硝苯地平)；-受体阻滞药(哌唑嗪、乌拉地尔)；ACE抑制剂(卡托普利)；AngII(血管紧张素受体)拮抗剂(氯沙坦)，应根据病人具体情况选择。当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。 冠心病的术前评估与相关处理此类病人可因冠状动脉狭窄、

5、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。1心绞痛 是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。 摘自： 级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级 日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级 日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级 稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准-级者，围手术期心梗发生率可达28且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。通

6、常给予-受体阻滞药(阿替洛尔2550mg 2d或美托洛尔25100mg 2d)和硝酸甘油(舌下含服06mg)及钙通道阻滞药(硝苯地平4080mgd)。药物治疗无效时，可考虑介入治疗。2心肌梗死 围手术期急性心梗的发生率约0104，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10，再次心梗者死亡率高达30。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20-37(>6)，3-6月手术为10-16(>2)，>6个月手术再心梗率35。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(02mV)、左室射血分数低下者(<04)，非急症手术应推迟。3心律失

7、常 一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性。频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50min)，未纠正前不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。瓣膜病的评估与相关处理1术前评估 无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。美国心脏病学会于1994年对心功能分级进行了修订，除主观症状外还增加了心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图和显像等客观检查项目，将心功能分为四级.一般而言，心功能级对麻醉耐受较好，级功能有一定危险性，级的危险性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、

8、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与血糖、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能<级后再予手术。先心病的评估与相关处理1分类与评估 先心病的种类繁多，现知有100多种，按其病理生理异常可分为四类：分流性病变，又分为左向右分流(VSD)，右向左分流(TOF)；混血性病变(MV)；阻塞性病变(PS)；返流性病变(Ebstein)。左向右分流造成肺血流增多和肺动脉高压；右向左分流和部分类造成肺血减少和低氧血症；和类常伴有心衰。凡有频发肺内感染、严重紫绀、晕厥或

9、脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道阻塞、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。2术前处理 紫绀者术前每天至少吸氧3次，每次30min。若Hct>0.5，应予输液(10ml/kg)使其降至03504。反复脑缺氧发作者，可静滴普萘洛尔(001gkg)。或(和)艾司洛尔(002005mgkg)以缓解漏斗部痉挛并减少分流量。肺动脉高压者除每日间断吸氧外，可静脉滴注PGEl(00504gkg·min)或吸入NO脉(15ppm)，也

10、可滴注SNP或氨力农。必须依赖开放的动脉导管方能维持生命的心脏畸形(肺动咏闭锁、主动脉弓中断等)，亦应滴注PGEl或PGE(1020ngkg.min)。合并心衰者应给予正性肌力药和利尿药，心功能改善后再予手术。心脏病人行非心脏手术的评估此类病人的危险性取决于心功能、心脏危险指数、心血管危险因素、体能状态以及拟行手术的危险程序。1心脏危险指数 按Goldman分级评估.积05分(1级)者死亡率为02，其并发症为07；612分(2级)和1325分(3级)死亡率均为2，并发症分别为5和11；26分(4级)死亡率为56，并发症为22。故26分者，非急救手术应暂缓。其中3、5、6和7项(计28分)为可控性，通过治疗可获改善。2心血管危险因素(1)高危病人包括：心梗后7-30d且伴严重或不稳定的心绞痛；充血性心衰失代偿；严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。(2)中危病人包括：心绞痛不严重；有心梗史；心衰已代偿；需治疗的糖尿病。低危病人包括：老年；左室肥厚、束支阻滞、STT异常；非窦性节律（房颤 ）；有脑血管意外史；尚未控制的高血压。3、体能状态 以代谢当量评估病人体力活动能力METs>7者体能良好，与麻醉可耐受手术。<4者体能较差，手术与麻醉有一定危险性。4手术的危险程度(1