医疗保险全部课件 第8章医疗保险评价

1、 医疗保险学医疗保险学 一、概述一、概述二、医疗保险评价指标二、医疗保险评价指标三、医疗保险评价方法三、医疗保险评价方法（一）掌握医疗评价的概念；医疗评价的程（一）掌握医疗评价的概念；医疗评价的程序和方法序和方法（二）熟悉医疗评价指标体系和测量（二）熟悉医疗评价指标体系和测量（三）了解医疗评价的意义和作用（三）了解医疗评价的意义和作用学习要点学习要点等等社会政治社会政治经济状况经济状况 医疗保险政医疗保险政策、制度及策、制度及其实施效果其实施效果 医疗保险医疗保险三方的利三方的利益和行为益和行为 医疗卫生医疗卫生服务体系服务体系 人民的收入人民的收入和健康水平和健康水平政府、单位政府、单位和个

2、人在基和个人在基本医疗保障本医疗保障中的责任中的责任 医疗保险涉医疗保险涉及一个国家及一个国家或地区的卫或地区的卫生发展目标生发展目标 图医疗保险密切相关因素图医疗保险密切相关因素一、概述一、概述（一）定义 医疗保险评价（evaluation of medical insurance）是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分析和评判；是对目标实现程度进行评判的系统分析方法，是对实现目标价值的衡量。医疗保险评价可贯穿于医疗保险实施的全过程，以便总结经验，不断改革和完善医疗保险制度，以造福于社会和人民的健康。（二）医疗保险评价的目的（二）医疗保险评价的目的医疗保险评价的目的医疗保险

3、评价的目的 被保险方被保险方 医疗服务供方医疗服务供方 医疗保险方医疗保险方 健康状况健康状况 服务的方便服务的方便 服务的快捷服务的快捷服务的消耗服务的消耗服务的效果服务的效果提供服务满意度提供服务满意度 医疗服务利用医疗服务利用 就医行为就医行为 医疗费用医疗费用 对医疗保险满意度对医疗保险满意度 医疗保险制度医疗保险制度 医疗保险运行机制医疗保险运行机制 医疗保险目标实现程度医疗保险目标实现程度 综合评价医疗保险制度综合评价医疗保险制度 综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果、社会效益和经济效益综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果、社会效益和经济效益 完善医疗保险和相应的配套政策和方案

4、，发展和巩固医疗保险制度，保障基本医疗和提高人民健康水平。完善医疗保险和相应的配套政策和方案，发展和巩固医疗保险制度，保障基本医疗和提高人民健康水平。 （三）医疗保险评价的原则（三）医疗保险评价的原则 1、明确评价目的与价值观的原则；、明确评价目的与价值观的原则；2、坚持效率与收支平衡的原则；、坚持效率与收支平衡的原则；3、坚持公平和社会效益原则；、坚持公平和社会效益原则；4、评价标准和指标体系的适宜性原则；、评价标准和指标体系的适宜性原则；5、从实际出发，掌握全面信息的原则。、从实际出发，掌握全面信息的原则。（四）医疗保险评价的内容（四）医疗保险评价的内容 医疗保险评价的内容涉及面较广，从不

5、同的角度可以有不同的评价内容。就一般情况而言，评价的内容包括对医疗保险三方的评价，即对医疗保险方、被保险方和医疗服务供方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价等。无论对哪一方面的评价，一般都会涉及与公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服务质量等有关的评价指标。医疗保险评价的内容具体可以分为以下几个方面。医疗保险的目标医疗保险的目标 医疗保险方案的有效性医疗保险方案的有效性 医疗保险对被保险人的影响医疗保险对被保险人的影响 医疗服务供方的作用医疗服务供方的作用 医疗保险对社会经济的影响医疗保险对社会经济的影响 医疗保险政策与法规医疗保险政策与法规 二、医疗保险评价指

6、标二、医疗保险评价指标（一）总则（一）总则1、医疗保险评、医疗保险评价指标的要求价指标的要求 2、建立医疗保险评价、建立医疗保险评价指标体系的原则指标体系的原则有效性有效性 客观性客观性 灵敏性灵敏性特异性特异性全面性原则全面性原则 可操作原则可操作原则 客观性原则客观性原则 动态性原则动态性原则 （二）医疗保险评价指标体系（二）医疗保险评价指标体系医疗保险评价指标体系医疗保险评价指标体系参保情况参保情况 保险基金征缴保险基金征缴医疗保险基金的运行医疗保险基金的运行 参保人员医疗费用参保人员医疗费用 医疗保险效益医疗保险效益参保情况参保情况参保总人数参保总人数参保人员结构参保人员结构应参加医疗

7、保险人数应参加医疗保险人数实际参保人数实际参保人数参保率参保率保险基金征缴保险基金征缴应筹医疗保险基金应筹医疗保险基金实筹医疗保险基金实筹医疗保险基金欠缴医疗保险基金欠缴医疗保险基金筹集率筹集率医疗保险基金运行医疗保险基金运行个人账户收入比个人账户收入比个人账户结余比个人账户结余比统筹基金支出比统筹基金支出比个人账户支出比个人账户支出比统筹基金收入比统筹基金收入比风险基金收入比风险基金收入比统筹基金结余比统筹基金结余比风险基金支出比风险基金支出比风险基金结余比风险基金结余比参保人员医疗费用参保人员医疗费用参保人员医疗总费用、增长幅度参保人员医疗总费用、增长幅度住院医疗费用比住院医疗费用比人均门

8、诊医疗费用和增长幅度人均门诊医疗费用和增长幅度门诊医疗费用比门诊医疗费用比人均医疗费用比和增长幅度人均医疗费用比和增长幅度人均家医疗保险基金支出人均家医疗保险基金支出人均住院医疗费用和增长幅度人均住院医疗费用和增长幅度人均个人账户支出人均个人账户支出人均统筹基金支出人均统筹基金支出医疗保险效益医疗保险效益医疗保险基金当年结余额医疗保险基金当年结余额基金累计结余额基金累计结余额卫生费用及增长幅度卫生费用及增长幅度参保人员两周患病率参保人员两周患病率参保人员两周患病就诊率参保人员两周患病就诊率参保人员人均住院次数参保人员人均住院次数参保人员人均门诊就诊次数参保人员人均门诊就诊次数参保人群满意度参保人群满意度三、医疗保险评价方法三、医疗保险评价方法评价方法评价方法专家评价法专家评价法 经济