心房颤动的药物治疗

1、心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 曹曹 克克 将将心房颤动心房颤动特点特点v临床上最常见的需药物与非药物治疗的临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常心律失常v并非是一种良性心律失常并非是一种良性心律失常v慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据少数患者无心脏病证据v发生率随年龄增加而增高发生率随年龄增加而增高v缺血性脑卒中的主要原因之一缺血性脑卒中的主要原因之一v快速心室率未能控制者，可发生心动过快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病速性心肌病心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学v累积

2、发生率男性为累积发生率男性为2.2%、女性为、女性为 1.7 %v 70左右的房颤发生在器质性心脏病患者左右的房颤发生在器质性心脏病患者v大约大约30的房颤无任何可寻的病因的房颤无任何可寻的病因v病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高发生率随年龄增加明显升高心房颤动的病因心房颤动的病因v 与一些心血管疾病有关：与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等v 与一些急性原因有关：与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、如饮酒过量、急性心

3、肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等及甲状腺功能亢进等v 与一些心律失常伴存：与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速折返性心动过速或房性心动过速v 上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，等，1953)多个子波折返激动学说多个子波折返激动学说(Moe等，等，195

4、9)触发因素：触发因素：房早、房扑、房速、房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经活性改变等交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质组织与电学基质心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位局灶性房颤的起源部位v肺静脉肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉以上尤其为左、右上肺静脉)?q起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖是否与肌袖(muscular sleeve)有关，待证实有关，待证实v其他部位包括：其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔

5、、脉窦、房室交界区、房间隔、 Marshall 韧带、韧带、心房游离壁心房游离壁心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的病理组织学心房颤动的病理组织学v 心房扩张和不均匀分布的纤维化心房扩张和不均匀分布的纤维化( (窦房结窦房结) ) 见于器质性心脏病见于器质性心脏病v 非特异的散在纤维化非特异的散在纤维化 继发于全身性疾病继发于全身性疾病v 心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常病理性结构异常 发生于健康人的阵发性房颤发生于健康人的阵发性房颤( (孤立性房颤孤立性房颤) )Initiation of AFP

6、ACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsudden onsetPVLALighter(trigger) Wood(substrate)心房颤动的可能机制心房颤动的可能机制心房颤动的分类心房颤动的分类阵发性房颤阵发性房颤(发作持续发作持续0.99Ischemic stroke 17 15 CNS hemorrhage 11 13 Other 9 7Noncardiovascular 113 169 0.008Pulmonory 23 39 0.04Cancer 52 81 0.01Other/uncertain 38 49 0.24U

7、nclassifiable 30 23 0.34- Circulation, 2004; 109: 1973-1980Analysis of Cause-Specific Mortality in AFFIRM Study结果与分析结果与分析Cardiac deaths： 129(9%) vs 130(10%)Vascular Deaths: 35(3%) vs 37(3%)Noncardiovascular Deaths: 69(47.5%) vs 113(36.5%) (p=0.0008) Pulmonary causes: 39(4%) vs 23(3%) (p=0.04) Cancer

8、(most commen type-Lung cancer) : 81(6%) vs 52(4%) (p=0.01)Rhythm control 并不降低心律失常和非心律失常死亡率并不降低心律失常和非心律失常死亡率 非心血管病死亡率明显增加非心血管病死亡率明显增加(5年年)-抗心律失常药物所致？抗心律失常药物所致？Effectiveness of rhythm control in AF with OAP and AAD after linear RACAHybrid therapy utilizing cathter RA maze procedures with OAP and AAD c

9、an be performed safely and can reestablish rhythm control in selected patients with refractory persistent or permanent AFOAP: overdrive atrial pacing AAD: antiarrhythmic durg心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议控制心室率方面控制心室率方面所有患者都需要适当的心室率控制所有患者都需要适当的心室率控制迅速控制心室率的一线药物迅速控制心室率的一线药物 维拉帕米、地尔硫卓、维拉帕米、地尔硫卓、-Block房颤伴心衰：房颤伴心衰：洋

10、地黄，或联合应用洋地黄，或联合应用房颤伴旁路前传：房颤伴旁路前传：禁用抑制禁用抑制AVN的药物的药物有血流动力学障碍：有血流动力学障碍：DC shock症状严重而药物无效或不能耐受药物治疗的症状严重而药物无效或不能耐受药物治疗的AF房室交界区消融房室交界区消融+永久起搏永久起搏心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议房颤的抗凝治疗问题房颤的抗凝治疗问题华法林减低脑卒中发生率，但增加出血事件，华法林减低脑卒中发生率，但增加出血事件，应评估风险应评估风险/效益比：效益比： 非风湿病房颤非风湿病房颤INR应为应为2-3； 瓣膜病房颤或有脑梗死危险者瓣膜病房颤或有脑梗死危险者INR应为应为3-4有有TIA

11、和栓塞史、慢性房颤且有脑卒中促发因素和栓塞史、慢性房颤且有脑卒中促发因素者、左心腔内血栓存在者、左心腔内血栓存在应抗凝治疗应抗凝治疗阵发性房颤阵发性房颤抗凝治疗应个体化抗凝治疗应个体化(心脏病、促发因素心脏病、促发因素)阿斯匹林阿斯匹林325mg/d有明显抗凝作用：有明显抗凝作用：用于华法林用于华法林禁忌或脑卒中危险性低者禁忌或脑卒中危险性低者心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议房颤的药物转复问题房颤的药物转复问题v器质性心脏病、心功能不全和严重传导阻滞者，器质性心脏病、心功能不全和严重传导阻滞者，Ic类类药避免使用药避免使用vIII类药物有效，但需防止发生类药物有效，但需防止发生TdP房颤的

12、直流电转复问题房颤的直流电转复问题v房颤伴旁路前传且有血流动力学障碍者房颤伴旁路前传且有血流动力学障碍者首选电转复首选电转复v阵发性和有些慢性房颤，如无禁忌证，可考虑电转复阵发性和有些慢性房颤，如无禁忌证，可考虑电转复v如房颤如房颤48h48h，复律前三周和复律后四周抗凝，复律前三周和复律后四周抗凝心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议房颤转复后窦律的维持问题房颤转复后窦律的维持问题药物维持：药物维持：III类抗心律失常药物较有效类抗心律失常药物较有效(TdP?)非药物维持：有基础心脏病、心功能非药物维持：有基础心脏病、心功能 、药物效果差、药物效果差非药物治疗问题非药物治疗问题置入心房除颤器初

13、步临床应用安全、有效置入心房除颤器初步临床应用安全、有效迷宫手术疗效好，较安全，在行心脏手术迷宫手术疗效好，较安全，在行心脏手术(如瓣膜置换如瓣膜置换)时同时施行迷宫术是适宜的时同时施行迷宫术是适宜的心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议心脏起搏心脏起搏右心房双部位起搏右心房双部位起搏和和双心房起搏双心房起搏预防房颤复发预防房颤复发的效果较肯定的效果较肯定单心房起搏单心房起搏，不论左或右心房起搏，预防房颤，不论左或右心房起搏，预防房颤发作的效果均不好发作的效果均不好有有房间阻滞表现房间阻滞表现和和较多房性早搏者较多房性早搏者是适宜双心是适宜双心房或右心房双部位起搏的患者，在多数患者能房或右心房双部位起搏的患者，在多数患者能消除或减少房颤发作消除或减少房颤发作心房颤动的治疗建议心房颤动的治疗建议房颤的导管消融问题房颤的导管消融问题 灶性房颤导管消融或许是有希望的非