西医临床学第一讲

1、Western Clinical Medicine I 西医临床学3Professor: Jiuru Xie Alhambra Medical University第一页，共48页。 西医临床学教学大纲要求总学时：120内容：传染病学，内科学，神经病学， 精神病学，皮肤性病学，外科学，(妇产科学从年夏季开场，不包括在120小时内使用教材：第二页，共48页。 西医临床学教学方案西医临床学西医临床学1 1：根底医学：根底医学：传染病学传染病学 6 6学时学时医学生物学医学生物学内科学内科学1 12424学时学时医用化学医用化学/ /生物化学生物化学西医临床学西医临床学2 2：医用物理学医用物理学

2、内科学内科学2 23030学时学时营养学营养学西医临床学西医临床学3 3：解剖学和生理学解剖学和生理学内科学内科学3 36 6学时学时 医学微生物学医学微生物学神经病学神经病学1818学时学时 医学免疫学医学免疫学 精神病学精神病学3 3学时学时 病理学病理学皮肤性病学皮肤性病学3 3学时学时 药理学药理学西医临床学西医临床学4 4：诊断学诊断学 外科学外科学3030学时学时实验诊断学实验诊断学第三页，共48页。 西医临床学3第一讲 风湿性疾病总论，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，骨关节炎第二讲 系统性红斑狼疮，枯燥综合征，血管炎，雷诺病第三讲 三叉神经痛，面神经麻木，桡神经麻木，正中神经麻木第四

3、讲 尺神经麻木，腓总神经损害，胫神经痛，枕神经痛第五讲 臂丛神经痛，肋间神经痛，股外侧皮神经病，股神经痛 第六讲 期中考试，坐骨神经痛第七讲 脑血栓形成，腔隙性脑梗，脑栓塞，脑出血，蛛网膜下腔出血 第八讲 帕金森病， 偏头痛，失眠，痴呆， 重症肌无力 第九讲 心境障碍，神经衰弱，儿童孤独症，注意缺陷与多动障碍 第十讲 单纯疱疹，水痘和带状疱疹，湿疹，黄褐斑第十一周 期末考试第四页，共48页。 第一讲 lesson One第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第一章风湿性疾病总论第二章 类风湿关节炎rheumatoid arthritis, RA第四章(第一节) 强直性脊柱炎 ankylosing s

4、pondylitis, AS第十章骨关节炎osteoarthritis, OS第五页，共48页。第一章风湿性疾病总论概述：风湿病是一组进犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。发病多较隐蔽而缓慢，病程较长，且大多具有遗传倾向。 诊断及治疗均有一定难度；血液中多可检查出不同的自身抗体，可能与不同HLA亚型有关；对非甾类抗炎药(NSAID)，糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的短期或长期的缓解性反响。广义上认为但凡引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。延续下来，至今在风湿病分类上，广义的已有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、

5、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。其中有些病还是跨学科的，如痛风，骨性关节病，感染性关节炎等。第六页，共48页。 疾病分类1. 以关节炎为主的：如类风湿性关节炎( RA)斯惕尔病又分为幼年型和成人型，强直性脊柱炎AS)银屑病关节炎2. 与感染相关的：如风湿热，莱姆病，赖特综合征，反响性关节炎。3. 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)，原发性枯燥综合征(pSS), 系统性硬化症(SSc),多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性结缔组织病(MCTD)，血管炎。第七页，共48页。病因1免疫反响：机体对外源性或内源性抗原物质

6、直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应免疫反响：机体对外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应T-细胞活化，部分细胞活化，部分T-细胞产生细胞产生大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏；部分大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏；部分T-细胞再激活细胞再激活B-细胞，产生大量抗体，直接或细胞，产生大量抗体，直接或与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。2. 遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性

7、疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达亲密相关，其中疾病的表达亲密相关，其中HLA人类组织白细胞抗原最为重要。人类组织白细胞抗原最为重要。3. 感染因素：根据多年来的研究说明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接感染因素：根据多年来的研究说明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反响。激发或启动免疫反响。4. 内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。5. 环境与物理因素：如紫外线可以诱发环境与物理因素：如紫外线可以诱发SLE 。6.

8、其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和和ANCA阳性小血管炎。阳性小血管炎。第八页，共48页。 临床表现1.风湿病大多有关节病变和病症，可高达70-80%，约50%仅有疼痛，重那么红，肿，热，痛及功能受损等全面炎症表现；多为多关节受累。侵及关节大小视病种而有不同。2.异质性，即同一疾病，存在有不同亚型，由于遗传背景，发病原因不同，机制也各异，因此临床表现的类型，病症，轻重及治疗反响也不尽一样。3.风湿病多是进犯多系统的疾病，许多疾病的病理多有重叠，病症相似，如MCTD为这种表现的典型。4.血清内出现多种抗体及免疫复合物(

9、CIC循环免疫复合物)，并可沉积于组织(皮肤，滑膜)或器官(肾，肝)内致病。5.雷诺现象常出现于本类疾病，如SLE，MCTD。第九页，共48页。诊断疾病病史：因为风湿病多种多样，应详细地采集病史，除个人史外，包括家族史；全面的体检，特别要注意关节病症，皮肤和粘膜病变，有无雷诺现象，血管炎病变。根据病史可初步拟诊出不同疾病。实验室检查：(1) 常规检查：风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病，所以要对患者作全面的检查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化检查(肝功能，肾功能，肌酶谱等)。(2) 血清学检查：一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。特殊性：a. 抗核抗

10、体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。一般先做ANA，如滴度 1:40，那么应进一步检查其他工程。第十页，共48页。诊断b. HLA：虽然HLA与风湿病有亲密的相关性，但目前对其理解还不多，常用的，比较有特异性的如 HLA B-27对AS 阳性率可高达81.8%，对赖特综合征也可到达40%，在银屑病仅为10%； DR4/DR1对RA阳性率为49-79%，JRA为7%，但JRA的Dw4为26%，Dw14为47%，DR3在SLE仅为2.7%，在pSS为5.6%。 Behcet病仅有3.3% HLA B5为阳性c. 其他：如抗角蛋白抗体(AKA)，抗组蛋白抗体(Anti-histone

11、 antibody)，抗磷脂抗体，抗核周因子(ANCA)等对一些病有诊断参考价值。(3) 关节液检查：新颖的关节液是很重要的，应作常规，培养，血清学及免疫学检查。第十一页，共48页。诊断影像学检查(1) X-(1) X-线平片：线平片：。(2) (2) 计算机体层显像计算机体层显像 (CT)(CT)：(3) (3) 磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)：(4) (4) 造影：造影：关节造影：血管造影：(5) (5) 关节镜检查：关节镜检查：可以直接观察关节内各种组织的病变，特别是对滑膜炎的诊断和鉴别诊断，有很大意义。必要时可以取滑膜活检和手术治疗。(6) (6) 活体组织检查：活体组织检查

12、：(7) (7) 同位素骨扫描：同位素骨扫描：(8) (8) 超声波检查：超声波检查：对关节囊，软骨，滑膜厚度，积液情况可以判断。1第十二页，共48页。治疗药物治疗1. 非甾类抗炎药(NSAIDs)：解热，消炎和镇痛。最早为阿司匹林(乙酰水杨酸)至今仍为治疗急性风湿热及风湿性关节炎的有效药物。后来消费出各种水杨酸类药物，常用的有布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，吡罗昔康，萘普生等，但各种药物的药代动力学及不良反响各不一样，主要对胃肠，肾，肝和血液系统，使用时一定要注意剂量，用法，副作用等。2. 肾上腺皮质激素：主要是指糖皮质激素，因为这类药物有抗炎和免疫抑制作用，有较强和快速的消除炎症及炎症反响带来

13、的各种病症，如发热，关节肿胀和疼痛。所以对各种风湿性疾病，常被用为第一线药物。但由于其并非根治药物，长期大量使用可诱发感染，骨质疏松，股骨头坏死，糖尿病，消化性溃疡，高血压，精神异常等；且如停药过快易产生病情反跳现象，故应注意根据病种和病情，调节使用药物的种类和剂量。除重症患者外，原那么上以小剂量，短疗程为宜。第十三页，共48页。治疗3. 3. 改善病情的抗风湿药物改善病情的抗风湿药物(DMARDs)(DMARDs)又称为慢作用抗风湿药物。此类药物包括许多种类构造不同，作又称为慢作用抗风湿药物。此类药物包括许多种类构造不同，作用各异的药物。它们的共性是起效比较慢，有一定蓄积作用，故停药后，作用

14、消失也较慢，仍可维持用各异的药物。它们的共性是起效比较慢，有一定蓄积作用，故停药后，作用消失也较慢，仍可维持一段时间。它们并无直接消炎止痛作用，但通过不同的机制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因一段时间。它们并无直接消炎止痛作用，但通过不同的机制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因此，也可以改善关节肿胀，疼痛，僵直和减轻系统性病症，降低急性期反响蛋白，血沉。如使用时间此，也可以改善关节肿胀，疼痛，僵直和减轻系统性病症，降低急性期反响蛋白，血沉。如使用时间较长，也可改善其他免疫指标，如较长，也可改善其他免疫指标，如RFRF，ANAANA等。有的尚可使放射影像得到改善。等。有的尚可使放射影像得到

15、改善。DMARDsDMARDs类的药物包类的药物包括有抗疟药括有抗疟药- -氯喹、羟氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环磷酰氨，青霉胺，金制剂，环孢氯喹、羟氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，环磷酰氨，青霉胺，金制剂，环孢素素A A及来氟米特。及来氟米特。4. 4. 其它：其它治疗包括雷公藤多甙、帕夫林、云克等。其它：其它治疗包括雷公藤多甙、帕夫林、云克等。(1) (1) 云克：抑制前列腺素合成，抑制胶原酶的活性，防止软骨分解和破坏，抑制破骨细胞。可消炎，镇痛。云克：抑制前列腺素合成，抑制胶原酶的活性，防止软骨分解和破坏，抑制破骨细胞。可消炎，镇痛。(2) (2) 雷公藤总甙：抑制雷

16、公藤总甙：抑制T T、B B细胞增殖，抑制细胞增殖，抑制T-T-细胞产生细胞产生IL-2IL-2及及B-B-细胞产生免疫球蛋白。抑制前列腺素产细胞产生免疫球蛋白。抑制前列腺素产生。有较强的抗炎和免疫抑制作用。生。有较强的抗炎和免疫抑制作用。第十四页，共48页。治疗其他措施风湿病患者，除药物治疗外，对血中有很多循环免疫复合物，有高免疫球蛋白，可选用免疫吸附及血浆去除疗法；去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白，RF，等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞去除疗法。从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液粘滞度，疏通微循环，可以到达改善病症的目的。手术治疗类风湿关节炎患者

17、，早期可作滑膜切除术，晚期可作关节置换术，或肌腱修复或转移术。改善患者生活质量。第十五页，共48页。第二章类风湿关节炎 rheumatoid arthritis, RARheumatoid arthritis (RA) is a long-term disease that leads to inflammation of the joints and surrounding tissues. It can also affect other organs.The cause of RA is unknown. It is an autoimmune disease, which means

18、the bodys immune system mistakenly attacks healthy tissue.RA can occur at any age, but is more common in middle age. Women get RA more often than men.Infection, genes, and hormone changes may be linked to the disease.第十六页，共48页。 临床表现一关节表现：晨僵关节痛和压痛关节肿胀关节畸形特殊关节表现关节功能障碍第十七页，共48页。 临床表现二关节外表现：类风湿结节类风湿血管炎肺

19、心包炎胃肠道肾神经系统血液系统枯燥综合征第十八页，共48页。诊断1987 年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎的分类标准：关节及关节周围的晨僵至少 1 小时 6 周。3 个或者 3 个以上关节区的关节肿 6 周。腕关节、掌指关节或者近端指间关节至少有一个关节区关节肿 6 周。对称性关节炎 6 周。类风湿结节伸肌外表或近关节区域的皮下结节。类风湿因子阳性正常人群中阳性率20%,20%,且增强斜率且增强斜率10%/min10%/min者。者。4 4骶髂关节病理学检查显示炎症者。骶髂关节病理学检查显示炎症者。3.3.诊断诊断符合临床标准第符合临床标准第1 1项及其他各项中之项及其他各项中之3 3项，以

20、及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断ASAS。第三十二页，共48页。 鉴别诊断1.腰骶关节劳损腰骶关节劳损慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。痛因活动而加重，休息后可缓解。2.骨关节炎骨关节炎常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的

21、脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要病症，与见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要病症，与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身病症，身病症，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。病老年性关节强直性骨肥厚病老年性关节强直性骨肥厚脊椎亦发生连续性骨赘，类似脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受进犯。的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受进犯。第三十三页，共48页。 鉴别诊断4.4.结核性脊椎炎结核性脊椎炎临床病症如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热

22、、血沉快等与临床病症如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与ASAS相似，但相似，但X X线检查可资鉴别。线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。，骶髂关节为单侧受累。5.5.类风湿关节炎类风湿关节炎现已确认现已确认ASAS不是不是RARA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RARA女性多见，通常先进犯手足小关节，且呈双侧对女性多见，通常先

23、进犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如进犯脊柱，多只进犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清称性，骶髂关节一般不受累，如进犯脊柱，多只进犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RFRF常阳性，常阳性，HLA-B27HLA-B27抗原常阴性。抗原常阴性。第三十四页，共48页。治疗一西医治疗：见总论二中药治疗：强直性脊柱炎属于中医的肾痹、“痿痹“骨痹、“督脉病。阳虚型：治宜祛风除湿、温经散寒、益气养血。方用益气温经汤加减。药用黄芪、桂枝、防风、当归、茯苓、防己、茜草、寄生、独活、莪术、元胡、炒白术、秦艽草等。阴虚型：治宜滋阴清热、益肝肾、通经络。方用滋阴除痹汤加减

24、。药用党参、生地、沙参、当归、赤白芍、郁金、银柴胡、知母、茯苓、牛膝、寄生、秦艽、独活、茜草、甘草。虚寒型：宜温肾祛寒，佐以活血止痛。方用乌头汤加减。药用制川草乌、炙甘草各10g，红花、狗脊、石楠藤各12g，当归15g，熟地30g。第三十五页，共48页。治疗4. 湿热型：宜清热健脾利湿，佐以祛风止痛。方用二妙散加味。药用黄柏、苍术、寄生、甘草各10g，防己、秦艽、狗脊、石楠藤各12g，徐长卿20g。5. 血瘀型：治以活血化瘀、温通经脉 、祛风止痛。方用活络效灵丹加味。药用丹参、熟地各30g，当归、续断各15g，鸡血藤20g，乳香，没药、露蜂房、地龙、桂枝、独活、桑寄生、炙甘草各10g。6. 寒

25、湿型：治宜温经散寒、祛风化湿、宣痹止痛为主。采用蠲痹汤I号方。药用生川草乌、甘草、黄芪、姜黄、羌活、独活、木瓜、牛膝各10g，通草9g，僵蚕8g。三功法锻炼四饮食调养五针灸第三十六页，共48页。第十章骨性关节炎 osteoarthritis, OS骨关节炎骨关节炎osteoarthritisosteoarthritis，OAOA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特性的慢性关节疾病。多见是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特性的慢性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、腰骶部脊柱关节于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、腰骶部脊

26、柱关节Lumbosacral jointLumbosacral joint及第及第一蹠趾关节一蹠趾关节First MIP jointsFirst MIP joints等部位，以及手部的远端指间关节等部位，以及手部的远端指间关节DIP jointsDIP joints、近端指间关节、近端指间关节PIP jointsPIP joints。该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生行关节炎、退化性关节炎等。该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生行关节炎、退化性关节炎等。随着人口的老化以及肥胖比率上升，骨关节炎的盛行率将会进步。随着人口的老化以及肥胖比率上升，骨关节炎的盛行率将会进步。第三十七页，共48页

27、。 临床表现一)疼痛特点: 多出如今负重关节如膝、髋等；关节痛与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节静止久后再活动，部分出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。二)手:指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动。特征性改变为在指关节反面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节，位于近端指肩关节称为Bouchard结节。这种结节开展很慢。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方形手，这种畸形在中国人中少见。第三十八页，共48页。Heberden结节第三十九页，共48页。 Bouchard结节第四十页，共48页。 “方形手第四十一页，共48页。 临床表现三)膝：膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期病症为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥