肺癌治疗进展

1、肺癌的治疗进展肺癌的治疗进展 2016-3-29第一页，共46页。第二页，共46页。肺癌的病因肺癌的病因n吸烟吸烟80%-90%80%-90%肺癌与吸烟有关，约肺癌与吸烟有关，约95%95%的的SCLCSCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险癌风险n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害( (石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n遗传因素遗传因素 第三页，共46页。分类分类一、解剖学分类一、解剖学分类n中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿

2、,约占约占3/4,以鳞癌和小细以鳞癌和小细 胞癌多见胞癌多见.n周围型肺癌周围型肺癌 ：发生在段支气管以下的癌肿：发生在段支气管以下的癌肿,约占约占1/4,以腺癌多见以腺癌多见.二、病理学分类二、病理学分类:n小细胞肺癌小细胞肺癌: (15-20%)n非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (80-85%)n鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 n 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它第四页，共46页。第五页，共46页。鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌发发 病病 率率303035%35%353540%40%1 12%2%15152 20%0%年年 龄龄5050岁岁中老年中老年不定不定4040岁左右岁左右

3、性性 别别男女男女女多女多男、女男、女男女男女特特 点点 1.1.管内生长管内生长2.2.3/43/4为中央型，为中央型，1/41/4为周围型为周围型3.3.易阻塞，易阻塞， 形成空形成空洞洞1.1.管外生长管外生长, ,2.2.多为周围型多为周围型3.3.易发生淋巴易发生淋巴转移转移 1.1.常发生于肺上常发生于肺上叶叶的未分化癌的未分化癌2.2.多为周围型多为周围型3.3.恶性程度高，恶性程度高，治疗效果差，预治疗效果差，预后不良。后不良。1 1. .分化差，分化差，恶性程恶性程度高度高2.2.90%90%以上为中央以上为中央型型3.3.转移转移早，初次确早，初次确诊诊60608888已全

4、身已全身转移转移倍增时间倍增时间8888100100天天116116183183天天83839292天天33335353天天肺癌各病理类型特点肺癌各病理类型特点第六页，共46页。中央型癌中央型癌第七页，共46页。周围型癌周围型癌第八页，共46页。细支气管肺泡癌腺癌亚型第九页，共46页。咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和病症诊断时的体征和病症咳嗽咳嗽第十页，共46页。临床表现临床表现n上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。上腔静脉综合征：肿瘤压

5、迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。n霍纳综合征霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。内陷，患侧面部及胸壁无汗。n潘寇综合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的根底上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样霍纳综合征的根底上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。疼痛，夜间尤甚。第十一页，共46页。淋巴结转移第十二页，共46页。血行转移第十三页，共46页。Gin

6、sberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.脑脑 (10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏 (35%)肾上腺肾上腺 (10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼 (30-40%)部分和远处扩散部分和远处扩散第十四页，共46页。Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺

7、癌的诊断X光胸片光胸片CT 扫描扫描？PET周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜(楔形切除或针穿楔形切除或针穿)开胸手术开胸手术第十五页，共46页。病理学病理学n痰细胞学：中心型阳性率痰细胞学：中心型阳性率2/32/3，周边型，周边型1/31/3，由气管深处咳出的痰，标本新颖，送检应达次以上，由气管深处咳出的痰，标本新颖，送检应达次以上n支气管镜下活检支气管镜下活检nCTCT引导下经皮穿刺活检引导

8、下经皮穿刺活检nB B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n纵隔镜、胸腔镜纵隔镜、胸腔镜VATSVATS活检活检第十六页，共46页。肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见第十七页，共46页。CT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检第十八页，共46页。癌标志物的检测癌标志物的检测n鳞癌：鳞癌抗原鳞癌：鳞癌抗原(SCC)(SCC)、细胞角蛋白、细胞角蛋白1919片段片段CYFRA2l-lCYFRA2l-ln腺癌：癌胚抗原腺癌：癌胚抗原(CEA) (CEA) ，糖类抗原，糖类抗原125125CA125CA125n小细胞肺癌：神经特异性烯醇化酶小细胞肺癌：神经特异性烯醇化酶(

9、NSE)(NSE)、胃泌素释放肽前体、胃泌素释放肽前体(ProGRP)(ProGRP)第十九页，共46页。Tx第二十页，共46页。T1第二十一页，共46页。T2第二十二页，共46页。T3第二十三页，共46页。T4第二十四页，共46页。NNx 淋巴结转移情况无法判断N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。第二十五页，共46页。第二十六页，共46页。M第二十七页，共46页。TNM分期n 0期：Tis原位癌N0M0n I期：T1-2aN0M0n II期：T2bN0M0 n T1-2N1M0

10、n T3N0M0n IIIA期：T3N1M0 n T1-3N2M0 n T4N0-1M0n IIIB期：T4N2M0 n 任何TN3M0nIV期：任何T任何NM1第二十八页，共46页。SCLC分期n局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。n 5年生存率10%， mOS 18-20个月n广泛期：病变超出局限期n 5年生存率2%， mOS 8-12个月第二十九页，共46页。SCLC分期治疗n局限期局限期nT1-2N0M0：手术：手术+术后化疗术后病理术后化疗术后病理N阳性者放化疗，术后预防性脑照射阳性者放化疗，术后预防性脑照射(PCI)。n超出超出T1-2N0M0局限期：同

11、步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后CR者进展者进展PCIn广泛期：化疗为主的综合治疗广泛期：化疗为主的综合治疗n化疗方案：化疗方案：EP依托泊苷依托泊苷+顺铂、顺铂、IP伊立替康伊立替康+顺铂、顺铂、AP氨柔比星氨柔比星+顺铂顺铂n6个月内复发者换方案，个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案个月后复发者可用原方案第三十页，共46页。NSCLC分期治疗nI期：期：手术或放疗，高危因素者：术后辅助化疗nII期：期：手术+辅助化疗4周期或根治性放疗第三十一页，共46页。NSCLC分期治疗nIIIA期期n T3N1M0： 手术手术+

12、辅助化疗辅助化疗 ，如术后病理为，如术后病理为N2应术后化疗应术后化疗+序贯放疗序贯放疗 n T1-3N2M0 ：根治性同步化放疗：根治性同步化放疗n T4N0-1M0：n 1同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术+辅助化疗辅助化疗n 2不可切除者：根治性同步化放疗不可切除者：根治性同步化放疗第三十二页，共46页。NSCLC分期治疗nIIIB期：根治性同步化放疗后稳固化疗期：根治性同步化放疗后稳固化疗2程程nIV期：期：n孤立性转移的孤立性转移的期：期：n孤立性脑孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手术而肺部病变可切除者：脑部病变手术+全

13、脑放疗，胸部病变按分期原那么治疗。全脑放疗，胸部病变按分期原那么治疗。n孤立性肾上腺孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原那么治疗。而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原那么治疗。n对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按2个原发瘤各自分期治疗。个原发瘤各自分期治疗。n其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗第三十三页，共46页。IV期期NSCLC的内科治疗的内科治疗ECOG评分评分01分：两药结合化疗贝伐

14、单抗分：两药结合化疗贝伐单抗/恩度恩度ECOG评分评分2分：单药化疗分：单药化疗EGFR敏感突变：敏感突变：EGFR-TKI一线治疗一线治疗ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗基因重排阳性：克唑替尼一线治疗第三十四页，共46页。化疗化疗一线化疗：客观缓解率一线化疗：客观缓解率( 25%-35%)、PFS(4-6个月个月)、中位生存期、中位生存期(8-10个月个月)、1年生存率年生存率(30%-40%)、2年生存年生存率率(10%15%)顺铂顺铂/奈达铂奈达铂/卡铂卡铂/洛铂与以下任一药物结合均可洛铂与以下任一药物结合均可: 紫杉醇紫杉醇(TP)、多西他赛、多西他赛(DP)、白蛋白结合紫杉醇、吉

15、西他滨、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨(GP)、长春瑞滨、长春瑞滨(NP)、培美曲塞、培美曲塞(AP)、替吉奥、替吉奥(SP)各方案的疗效根本一样各方案的疗效根本一样GP是鳞癌优选方案；是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低用于非鳞癌，毒性较低第三十五页，共46页。第三十六页，共46页。化疗结合靶向治疗化疗结合靶向治疗贝伐单抗阻断血管内皮生长因子，贝伐单抗阻断血管内皮生长因子，VEGF：非鳞癌且最近无咯血史，结合化疗约增加：非鳞癌且最近无咯血史，结合化疗约增加3个月个月PFS恩度血管内皮抑素：结合化疗增加约恩度血管内皮抑素：结合化疗增加约3个月个月PFS西妥昔单抗针对表皮生长因子受体：因获益细微

16、，西妥昔单抗针对表皮生长因子受体：因获益细微， 增加毒性，已被版指南删除增加毒性，已被版指南删除第三十七页，共46页。维持治疗维持治疗贝伐单抗贝伐单抗恩度恩度培美曲塞培美曲塞吉西他滨吉西他滨多西他塞多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持基因敏感突变者给予口服靶向维持第三十八页，共46页。靶向治疗靶向治疗EGFR敏感突变敏感突变50%：21、19、18外显子及外显子及20外显子的外显子的S768i突变突变20外显子插入及外显子插入及T790M突变为耐药突变突变为耐药突变TKI一线治疗一线治疗ORR 80%，PFS 13个月，个月，OS 埃克替尼，吉非替尼，埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼

17、厄洛替尼，阿法替尼AZD9291，T790M突变亦可用突变亦可用KRAS突变腺癌存在突变腺癌存在25%：与：与EGFR突变互斥，提示使用突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。无效。第三十九页，共46页。靶向治疗靶向治疗克唑替尼克唑替尼ALK、ROS1、MET突变突变一线治疗一线治疗ORR70%，PFS 7-12个月个月ALK基因重排阳性基因重排阳性2%-7%，通常与，通常与EGFR突变互斥突变互斥第四十页，共46页。间插治疗间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗后的第化疗后的第 8 天起，连续使用靶向药物天起，连续使用靶向药物PFS 16.8个月个月 VS

18、6.9 个月，个月，mOS31.4 个月个月 VS 20.6 个月个月但方案设计存在缺陷，间插形式还不成熟但方案设计存在缺陷，间插形式还不成熟第四十一页，共46页。免疫治疗免疫治疗纳武单抗纳武单抗Nivolumab：抑制程序性死亡：抑制程序性死亡PD-1受体，进步抗肿瘤免疫力受体，进步抗肿瘤免疫力nivolumab：化疗期间或疾病进展时应用：化疗期间或疾病进展时应用 mOSVSVS对对PD-L1表达丰富者，效果更好表达丰富者，效果更好第四十二页，共46页。二线治疗二线治疗培美曲塞培美曲塞多西他赛多西他赛阿法替尼阿法替尼Nivolumab色瑞替尼色瑞替尼ALK和和IGF-1受体：使用克唑替尼进展的受体：使用克唑替尼进展的ALK重排患者。重排患者。第四十三页，共46页。NSCLC的中医药治疗原那么的中医药治疗原那么尽早应用，全程参与尽早应用，全程参与围手术期：益气扶正，进步手术耐受，促术后康复围手术期：益气扶正，进步手术耐受，促术后康复围放疗期：益气养阴，减毒增效，进步放疗耐受围放疗期：益气养阴，减毒增效，进步放疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，进步化疗耐受围化疗期：益气扶正，减毒增效，进步化疗耐受靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，