激素在眼科的应用

1、精选课件糖皮质激素精选课件利剑双刃既能杀敌亦可伤己 - 莎士比亚莎士比亚-精选课件糖皮质激素生物合成与分泌生物合成与分泌 循环内皮质醇循环内皮质醇调控调控 对代谢的影响对代谢的影响精选课件 生物合成合成部位合成部位：肾上腺皮质：肾上腺皮质 束状带细胞 网状带细胞激素：皮质醇激素：皮质醇 皮质酮皮质酮精选课件分分 泌泌皮质醇皮质醇 ( (氢化可的松氢化可的松) ):成人分泌15-20mg/d): 90%: 与2 球蛋白结合: 无生物活性 10%: 皮质醇 + 清蛋白 皮质醇清蛋白复合物(贮槽) 游离皮质醇 生物效应 外源性糖皮质激素(药物) 血浆游离皮质醇: 35%精选课件皮质醇调控下丘脑下丘脑

2、- -垂体垂体- -肾上腺轴肾上腺轴(HPA Axis)(HPA Axis)负反馈效应负反馈效应精选课件HPAHPA :兴奋应激应激 下丘脑下丘脑 垂体前叶垂体前叶 肾上腺皮质肾上腺皮质 CRH ACTH CRH ACTH 皮质醇皮质醇CRH:CRH:促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)释放激素释放激素精选课件HPA抑制: 负反馈效应决定因素决定因素：血浆皮质醇水平 CRH 皮质醇 ACTH 皮质醇 生理性生理性：自发性节律 清晨最高 逐渐下降 午夜最低精选课件 外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应抑制效应 上午: 轻 下午: 较重 午夜: 十分显著 地塞米松地塞米松：0.5

3、mg, 0.5mg, 口服口服 检测次日检测次日8:008:00血浆皮质醇血浆皮质醇 正常值正常值:16g/dl(11.2-18.8):16g/dl(11.2-18.8) 服药时间服药时间 血浆皮质醇血浆皮质醇(g/dl) (g/dl) 抑制率抑制率(%)(%) 8:00 11.2 24 16:00 5.6 65 24:00 0.9 94精选课件HPA抑制后恢复恢复顺序恢复顺序 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质 CRH ACTH 皮质醇 恢复时间恢复时间 5 9 月甚至长达数年应用ACTH不能缩短恢复时间精选课件糖皮质激素与代谢蛋白及脂肪蛋白及脂肪合成 降解碳水化合物碳水化合物 糖元异生 (肝脏)

4、 撷抗胰岛素葡萄糖利用血糖钠潴留钠潴留：皮质醇 强地松 地塞米松 代谢紊乱: 周身并发症病理生理基础精选课件 糖皮质激素的生物效应: 作用机理 GCC(细胞外) GCC(胞浆内) + R(胞浆内) GCC-R 合成特异蛋白 mRNA DNA GCC-R(细胞核内) 生物效应转录翻译精选课件糖皮质激素的抗炎效应白细胞循环内动态变化白细胞循环内动态变化炎性细胞功能改变炎性细胞功能改变 可溶性介质修饰可溶性介质修饰 精选课件 循环内白细胞动态变化:数量中性粒细胞中性粒细胞 从骨髓释放加速 循环内中性粒细胞半衰期延长抑制中性粒细胞移行至循环外中性粒细胞为正常反应 不必加用抗生素减少减少 嗜伊红白细胞

5、嗜碱白细胞 单核细胞 淋巴细胞：聚集于骨髓及脾脏精选课件循环内白细胞动态变化: 数量变化特点时间时间 4 6小时最显著 24小时恢复正常效应效应 抑制白细胞移行循环外 炎性细胞浸润 (中性粒细胞, 淋巴细胞CD4+)精选课件白细胞功能改变(1)中性粒细胞中性粒细胞 大剂量 抑制溶酶体蛋白水解酶释放 组织损伤单核细胞单核细胞: : 表面受体表达嗜伊红白细胞嗜伊红白细胞：趋化效应精选课件白细胞功能改变(2) 淋巴细胞 T淋巴细胞 皮肤延缓超敏感性 其他淋巴细胞: 激活 增殖 分化 B淋巴细胞 抑制激活及增殖 免疫球蛋白精选课件可溶性介质修饰 抑制抑制炎性介质产生炎性介质产生 前列腺素 组织氨 白三

6、烯 抑制抑制炎性细胞因子产生炎性细胞因子产生 IL-1 IL-2 干扰素- 肿瘤坏死因子- 补体补体：影响小精选课件糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移行循环外抑制白细胞移行循环外抑制白细胞聚集炎症组织抑制白细胞聚集炎症组织（减少组织炎性细胞浸润）（减少组织炎性细胞浸润）精选课件药用糖皮质激素比较 品品 种种 等效剂量等效剂量(mg)(mg) 钠潴留钠潴留 HPAHPA抑制抑制(h)(h)氢化可地松 20 + + 6 12强地松 5 + 12 36地塞米松 0.75 48 72强地松(无生物活性) 强地松龙(生物活性) 肝 脏 肝功能不正常：应直接服强地松龙精选课件糖皮质激素选择 强地松优于地塞

7、米松地塞米松地塞米松: : 对HPA抑制长达48 72小时地塞米松对代谢影响大地塞米松对代谢影响大 易发生并发症精选课件给药方式尽量不用静脉点滴尽量不用静脉点滴顿服优于分次口服顿服优于分次口服 顿服：与内生皮质醇同步衰减 对HPA抑小 分次口服：对HPA抑制大 Myles:强地松治疗18例病人*正常值: 17g/dl 服药方式服药方式 效疗效疗 血浆皮质醇血浆皮质醇* *(g/dl) (g/dl) 抑制抑制率率(%)(%) 单次口服 相似 11.6 6.4 32 分次口服 相似 3.0 4.8 82 精选课件隔日口服隔日口服有效隔日口服有效 巩固疗效 对HPA几无抑制 Akerman: 强地松

8、, 70mg, qod, 7 个月血浆皮质醇 (g/dl) 对照 16.6 2.0病人 15.1 1.4 (New Eng J Med 1968; 278: 405)精选课件并发症: 周身发生率发生率 静脉点滴 口服 QD QD QOD 医源性柯兴综合征表现医源性柯兴综合征表现 满月脸 牛臀肩 高血压 糖尿病糖尿病：糖皮质激素血糖.精选课件并发症: 周身(续)消化道溃疡消化道溃疡 糖皮质激素胃酸消化道溃疡 抗酸药股骨颈坏死股骨颈坏死精选课件 眼部并发症后囊下白内障后囊下白内障 与发生率相关因素 剂量 时间强的松治疗类风湿性关节炎强的松治疗类风湿性关节炎(1-4(1-4年年) )剂量剂量(mg)

9、(mg) 发生率发生率(%(%) ) 15 80精选课件眼部并发症 (续)激素性青光眼 高危人群 糖尿病 高度近视 相关因素 局部激素 周身激素 激素品种 地塞米松 强的松龙 FMLFML(艾氟龙）精选课件特别注意精神行为激素效应激素效应 欣快感 激动 失眠可诱发精神病应注意精神病家族史大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素: :应服镇静剂 精选课件葡萄膜炎的糖皮质激素治疗适应证：适应证：内因性葡萄膜炎全葡萄膜炎 后葡萄膜炎 方案方案 Schaegel 治疗方案(1982) 品种: 强的松 首次剂量: 100 -200 mg/日: 短期 减量: 隔日一次: 维持根据病情决定 大剂量方案 一般剂量方案

10、 调整方案精选课件大剂量激素方案适应证适应证后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 严重及病程长(如VKH) 未经糖皮质激素治疗急性视神经炎禁忌证禁忌证 儿童 孕妇 老年人 精神病病人 精选课件大剂量激素方案注意事项注意事项 检测尿糖 感染病灶: 结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素： 应服镇静剂：如硝基安定,5mg, tid精选课件大剂量激素方案: 剂量给药原则 每日顿服每日顿服(QD) (QD) 隔日顿服隔日顿服(QOD)(QOD)剂量大剂量大 减量快 减量幅度大剂量小剂量小 减量慢 减量幅度小精选课件例1强的松, 治疗VKH剂量:2mg/kg/d QD 3 3天天 ( (每每3 3日减量日减量)

11、) 100mg 80mg 60mg 50mg 40mg QOD 5次 (每10日减量) 减10mg: 70 60 50 40 减 5mg : 35 30 25 20 减2.5mg 17.51512.5107.552.5精选课件结果: 满意协和眼科: VKH 51例 炎症缓解炎症缓解 视力提高视力提高 视视 力力 (%)(%) 0.1 0.20.1 0.2 0.4 0.5 0.4 0.5 0.80.8 前前 54.4 27.9 17.7 054.4 27.9 17.7 0 后后 15.5 5.9 94.1 79.9 肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常前 UFC (g /24h): n =11

12、M MSD: 28.6SD: 28.67.6 (7.6 (范围: : 21.6-51.0)21.6-51.0)治治 疗疗精选课件UFC:大剂量激素方案0 05 51010151520202525303035351 12 23 3治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前vs.vs.治疗后治疗后精选课件例2 :急性视神经炎剂量剂量：2.5 3.0mg/kg/d, 最大剂量：200mg/d 剂量范围(mg) 服药方式 服药次数 减药幅度(mg) 200-120 QD 3 40 120-60 QD 3 20 60-40 QD 3 10 70-40 QOD 2 10 40-20 QOD 2 5 20-2.5

13、 QOD 2 2.5结果：结果：(n=30)(n=30) 治疗前视力：治疗前视力： 0.1: 82.4%0.1: 82.4% 治疗后视力治疗后视力: : 0.8: 100% 0.8: 100% 1.0: 90.3%1.0: 90.3%精选课件 一般剂量方案 适应证：轻度或中度炎症适应证：轻度或中度炎症 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎剂量剂量: : 0.5 - 1mg/kg/d0.5 - 1mg/kg/d 精选课件激素调整方案补救性措施补救性措施适应证适应证 曾经较长时间糖皮质激素治疗目的目的 促进炎症缓解 促进HPA功能恢服精选课件病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴地塞米松静脉点滴 炎症缓解炎症缓

14、解口服口服 炎症复发炎症复发地塞米松再次静脉点滴地塞米松再次静脉点滴减量过快停药过早或精选课件 病人现状炎症基本稳定炎症基本稳定糖皮质激素减量糖皮质激素减量复发复发多次反复上述治疗多次反复上述治疗 HPAHPA抑制抑制 周身及眼部并发症周身及眼部并发症精选课件措 施更换激素品种更换激素品种 地塞米松 强的松调整剂量及方式调整剂量及方式多次口服总剂量 单次剂量7天加倍剂量,QOD 14天如炎症稳定缓解 继续QOD,减量 精选课件例例地塞米松 0.75mg, tid地塞米松地塞米松,0.75mg,tid ,0.75mg,tid 强的松强的松15mg,qd15mg,qd7 7天天强的松，强的松，30mg, qod30mg, qod1414天天如炎症稳定缓解如炎症稳定缓解, ,提示：此方案有效提示：此方案有效 继续继续qod,qod,减量幅度小减量幅度小, ,服服7-107-10次后减量次后减量:精选课件例协和眼科VKH 85例炎症缓解炎症缓解 视力提高视力提高 0.5: 58.5% 0.8: 42.6%肾上腺皮质功能恢服正常肾上腺皮质功能恢服正常 UFC (UFC (g /24h) n = 14g /24h