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文档简介

1、西门社区空巢老人需求调查卷尊敬的老年朋友： 您好！我们是西门社区的社工，我们正在进行辖 区空巢 老人需求调查， 主要是为了了解空巢老人的生活现状和需 求， 以便更好地开展效劳。 对于问卷内容， 我们会严格保密。一、 调查对象根本情况1、您的性别？男口女2、您的年龄？ _ 岁3、您的子女数：男 _个 女_ 个4、您过去的职业： 5、受教育程度小学 中学 大学 其他6、婚姻及居住状况 与配偶同住 独居，子女偶尔回来探望 独居，子女 常年在外地 孤寡 其他7、您主要的经济来源收入多少？ 养老金退休金 儿女提供生活费 房屋出租 其他8、您每个月的收入开支情况评价如何？充裕 比拟充裕 收支平衡 比拟拮据

2、 拮据8、 您的身体状况 良好 一般 较差，但能自理 很差，根本不能 自理 非 常差，完全不能自理9、您与邻居的关系 很好 较好 一般 较差 很差10、您通常会进行什么社交活动到广场活动 和别人聊天 在家看电视 打麻将探亲戚 其他11、您需要以下哪些社会效劳？上门探访 医疗义诊 生活照料 个案工作 小组工作 其他12、您的医疗费用主要由谁支付 公费医疗 社会医疗保险 商业医疗保险 自己 子女 亲戚 其他13、您对您现在的生活满意吗？非常满意 比拟满意 不太满意 非常不满意14、您希望社区提供哪些效劳？ 唱歌 跳舞 下棋 打牌等兴趣小组 上门探访 定期健康咨询讲座 社区义诊 居家清洁 法律援助 代购代办 居家养老上午 其他15、您希

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