妇产科学第二版配套八年制17章

1、精选课件主编：丰有吉主编：丰有吉 沈铿沈铿精选课件精选课件 精选课件女性一生与雌激素女性一生与雌激素精选课件精选课件精选课件功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 简称：功血简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 内外生殖器官及全身无器质性病变内外生殖器官及全身无器质性病变 调节生殖神经内分泌功能的机制失调节生殖神经内分泌功能的机制失常常 引起异常子宫出血引起异常子宫出血精选课件分分 类类 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 ( ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) ) 多见于

2、青春期和绝经过渡期妇女多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵性月经失调排卵性月经失调: : ( (ovulatory menstrual dysfunction) ) 多见于育龄妇女多见于育龄妇女精选课件下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血精选课件青春期功血青春期功血 在青春期：在青春期：下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSHFSH呈持续低水

3、平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵精选课件绝经过渡期功血绝经过渡期功血 在绝经过渡期：在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵精选课件低水平雌激素低水平雌激素维持在阈值水平维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发内膜增厚

4、但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹生急性突破出血，血量汹涌涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素高水平雌激素且维持在有效浓度且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血失去激素支持而剥脱出血精选课件子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常精选课件子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia

5、）（1 1）单纯型增生（）单纯型增生（simple hyperplasia）（2 2）复杂型增生（）复杂型增生（complex hyperplasia）（3 3）不典型增生（）不典型增生（atypical hyperplasia）精选课件无排卵型功血病理生理基础无排卵型功血病理生理基础 有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡闭锁，雌激素水平下降；当卵泡闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规

6、则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血。出血不易停止，易发生继发性贫血。精选课件 病理生理病理生理子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）简单型增生简单型增生 (simple hyperplasia)(simple hyperplasia)复杂型增生复杂型增生 (complex hyperplasia)(complex hyperplasia)不典型增生不典型增生 (atypital hyperplasia)(atypital hyperplasia)增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (prolifera

7、tive phase endometrium)(proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)(atrophic endometrium) 精选课件精选课件临床表现临床表现 子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血继发贫血 大量出血可导致休克大量出血可导致休克精选课件异常子宫出血分类异常子宫出血分类月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长（

8、周期规则，但经期延长（77日）日）或经量过多（或经量过多（80ml80ml）经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但经量周期规则，经期正常，但经量过多过多子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量周期不规则，经期延长，经量过多过多子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经周期不规则，经期可延长而经量正常量正常月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短精选课件病史病史 异常子宫出血类型、发病时间异常子宫出血类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过 患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、患者年龄、月经史、婚育

9、史、避孕措施、 激素类药物使用史激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病精选课件体格检查体格检查 妇科检查：排除生殖器官器质性病变妇科检查：排除生殖器官器质性病变 全身检查：排除全身性器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变精选课件 辅助检查辅助检查 （1 1）子宫内膜取样）子宫内膜取样诊断性刮宫诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：适应证： 年龄年龄4040岁岁 异常子宫出血病程超过半年异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度子宫内膜厚度12mm12mm 药物治疗无效药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织

10、检查具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查精选课件 辅助检查辅助检查 （2 2）盆腔）盆腔B B型超声型超声（3 3）宫腔镜）宫腔镜（4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（5 5）激素测定）激素测定血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度5ng/ml5ng/ml提示近期有排卵（经前提示近期有排卵（经前7 7天）天）测定血测定血FSHFSH、LHLH、E2 E2 、T T、PRLPRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病甲状腺功能以排除其他内分泌疾病精选课件 辅助检查辅助检查 （6 6） 妊娠试验妊娠试验（7 7） 宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查（8 8） 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片（9 9）

11、 宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查 （1010）感染病原体）感染病原体（1111）血红细胞计数及血细胞比容）血红细胞计数及血细胞比容（1212）凝血功能）凝血功能精选课件鉴别诊断鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官感染生殖道损伤生殖道损伤 激素类药物使用不当激素类药物使用不当宫内节育器宫内节育器全身性疾病全身性疾病血液病血液病肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退精选课件一般治疗一般治疗 预防感染预防感染 纠正贫血纠正贫血 加强营养加强营养 保证休息保证休息精选课件药物治疗药物治疗 - - 功血：一线治疗功血：

12、一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变精选课件1. 1. 止血止血 少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素 大量出血患者：大量出血患者：性激素治疗性激素治疗8 8小时内见效小时内见效24244848小时内出血基本停止小时内出血基本停止9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断精选课件(1(1）联合用药）联合用药口服避孕药口

13、服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药： - - 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 - - 急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血精选课件(2(2）雌激素）雌激素 适应证：适应证： - - 急性大量出血者：大剂量急性大量出血者：大剂量 - - 间断性少量长期出血者：生理替间断性少量长期出血者：生理替代剂量代剂量 禁

14、忌证：禁忌证： - - 血液高凝状态者血液高凝状态者 - - 血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者精选课件(3(3）孕激素）孕激素 作用机制：作用机制： - - 子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 - - 起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用 适应证：适应证： - - 体内已有一定雌激素水平的功血患者体内已有一定雌激素水平的功血患者精选课件(4(4）雄激素：）雄激素： - - 绝经过渡期功血绝经过渡期功血(5(5）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统： - - 严重月经过多严重月经过多 - - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作

15、用于子宫内膜宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6(6）其他：）其他： - - 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 - - 止血药物止血药物精选课件2. 2. 调整月经周期调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - - 恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 - - 建立正常月经周期建立正常月经周期 对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 - - 控制出血控制出血 - - 预防子宫内膜增生症预防子宫内膜增生症精选课件(1(1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用雌、孕激素序

16、贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期用药日期610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d精选课件(2(2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法： 生育年龄功血内源性雌激素水平较高者生育年龄功血内源性雌激素水平较高者 绝经过渡期绝经过渡期 低剂量给药，连服低剂量给药，连服2121日，连续日，连续3 3个周期为一个疗程。个周期为一个疗程。 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法合疗法精选课件(3(3）

17、后半周期疗法）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，日为一周期， 共共3 3个周期为一疗程个周期为一疗程101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d精选课件3. 3. 促排卵促排卵 青春期：不提倡使用促排卵药物青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵精选课件手术治疗手术治疗刮宫术：刮宫术： - - 急性大出血急性大出血 - - 子宫内

18、膜癌高危因素的功血子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： - - 经量多绝经过渡期经量多绝经过渡期 - - 经激素治疗无效且无生育要求经激素治疗无效且无生育要求的功血的功血 - - 术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：子宫切除术： - - 无生育要求且经各种治疗效果无生育要求且经各种治疗效果不佳不佳精选课件排卵性月经失调排卵性月经失调 经间出血经间出血黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular sheddin

19、g of endometrium)irregular shedding of endometrium)围排卵期出血围排卵期出血 月经过多月经过多精选课件有排卵型功血有排卵型功血发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见多见 - - 月经有周期规律，但在周期不同时期规月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。律地出现异常出血。 - - 妇科检查正常妇科检查正常有周期性排卵有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。经期延长。月经过多：月经周期及经期正常，可见月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功

20、能性疾病。多个规律周期于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量每次经量80ml80ml。精选课件有排卵型功血经间出血发病机制有排卵型功血经间出血发病机制黄体期出血（黄体不健）黄体期出血（黄体不健） - - 黄体期孕激素分泌不足黄体期孕激素分泌不足 - - 黄体过早衰退黄体过早衰退 - - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期出血（黄体萎缩不全）卵泡期出血（黄体萎缩不全） - - 黄体发育良好黄体发育良好 - - 萎缩过程延长萎缩过程延长 - - 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落围排卵期出血围排卵期出血 - - 排卵前血内雌激素水平下降过排卵前血内雌激素水平下

21、降过 - - 内膜对雌激素波动过度敏感内膜对雌激素波动过度敏感 - - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致波动所致精选课件有排卵型功血有排卵型功血- -月经过多发病机制月经过多发病机制子宫内膜局部生成不同子宫内膜局部生成不同PGPG比例失衡：比例失衡：PGE2/PGF2 PGE2/PGF2 升高升高PGI2PGI2前列环素前列环素/TXA2/TXA2血栓素的代谢物血栓素的代谢物PGI2/ TXB2PGI2/ TXB2升高升高血管扩张，血小板聚集受抑制血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进内膜局部纤溶亢进其他其他卵泡期子宫内膜卵泡期子宫内膜VEGFVEG

22、F、NONO表达增加使血流增表达增加使血流增加加子宫内膜子宫内膜ETET释放释放精选课件有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血精选课件有排卵性功血经间出血有排卵性功血经间出血 临床表现临床表现v围排卵期出血：经期围排卵期出血：经期7 7天天, , 血停数天又出血血停数天又出血, ,量少量少, , 持续持续1 13 3天天, , 时有时无时有时无v经前出血（黄体期出血）：经前出血（黄体期出血）：BBTBBT下降前即出血下降前即出血, , 持持续天数不等；续天数不等；BBTBBT下降后出血量增多如月经下降后出血量增多如月经, ,并按时并按时停止停止v月经期长（卵泡期出血）：月经期长（卵泡期出血）

23、：BBTBBT下降后出血下降后出血77天天精选课件有排卵性功血经间出血有排卵性功血经间出血黄体期出血黄体期出血卵泡发育不良卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显间质水肿不明显周期缩短，黄体期缩短，周期缩短，黄体期缩短，不孕或流产不孕或流产BBTBBT双相，但上升慢，双相，但上升慢，幅度低，时间短幅度低，时间短卵泡期出血卵泡期出血子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落月经第月经第5 5天可见分泌天可见分泌期子宫内膜期子宫内膜周期正常，经期延长，周期正常，经期延长，经量增多经量增多BBTBBT双相，但下降缓双相，但下降缓慢慢精选课件黄体不健诊断黄体不健诊断月经周期缩短

24、、不孕或早孕时流产。月经周期缩短、不孕或早孕时流产。妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于1111日。日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 2日日精选课件黄体萎缩不全诊断黄体萎缩不全诊断月经周期正常，经期延长，且出血量多。月经周期正常，经期延长，且出血量多。基础体温双相型，但下降缓慢。基础体温双相型，但下降缓慢。在月经第在月经第5 56 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。精

25、选课件黄体不健治疗黄体不健治疗促进卵泡发育促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促促进优势卵泡发育进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰精选课件黄体不健治疗黄体不健治疗黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 - - 基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次。次。黄体功能替