在职职工医疗互助保障计划

1、在职职工医疗互助保障计划为实现工会组织全覆盖的目标， 努力建设服务型工会， 扎扎实 实为会员办好事、办实事， 缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本 医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定在职职工 医疗互助保障计划（以下简称“本计划）”。第一章 保障对象第一条 在职职工医疗互助保障计划坚持普惠制原则。保障 对象包括：（一）参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员， 并持有京卡互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级 工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障。（二）参加北京市基本医疗保险， 本市行政区域内未组建工会组 织的所有用工单位 （其中包括集体、合资、三资、民

2、营及私营企业 ）， 可以组建工会办理京卡互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单 位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费 60 元，同 一单位参保职工不得少于在职职工总数的 70% ，职工低于 30 人的单 位要 100% 参保。参保时应提供单位本月或上月基本医疗保险缴费 表 13复印件（加盖公章），到单位所在区、县总工会职工互助保障 代办处参保。（三）参加北京市基本医疗保险， 个人缴费参保的在职职工由所 属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保， 每人每年交纳互助 保障费 60 元。第二章 保障责任期第二条 本计划以自然年度为一个互助保障责任期。 2012 年度 互助保障责任期为

3、 2012 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日。第三章 保 障 责 任第三条 本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的 医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付（一） ”费用（含急诊 抢救留观并在同一医院收入住院治疗的， 其住院留观 7 日内的治疗费 用）可享受医疗补助。互助金按季度支付。（一）住院医疗费用： 在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指 起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内） ，由会员 承担的“自付（一）”费用，首次住院扣除 1300 元起付线后按 20% 比例 核算互助金，第二次及以上住院扣除 650 元起付线后按 20% 比例核 算互助金

4、。 90 天为一个住院结算周期，超过 90 天视为第二次住院。（二）门诊医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指 起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内） ，由会员 承担的“自付（一）”部分的费用，扣除 1800 元起付线后按 20%（劳模 和特困职工按 25% ）比例核算互助金。（三）门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：在基本医疗保 险统筹基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付（一） ”费用各 达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内“自付（一） ”费用在 封顶线以上至 50000 元以内可享受 40% 的互助金，最高报销额为20000 元；50000 元以上至 1

5、00000 万元部分，可享受 60% 的互助金， 最高报销额为 30000 元； 100000 元以上至 150000 万元部分，可享 受 80% 的互助金，最高报销额为 40000 元；申请门诊、住院医疗费 用封顶线以上互助金的应在单位补充医疗保险、 社会医疗救助、 特困 人员重大疾病医疗救助后， 持门诊费用收费收据或住院费用结算清单 原件或分割单办理互助金申领手续。（四）互助金计算公式：1. 门诊医疗费用互助金计算公式：“自付（一）”起付线1800元20%=互助金额2. 住院医疗费用互助金计算公式：第一次住院：“自付（一）”起付线1300元X20%=互助金额第二次住院：“自付（一）”起付线

6、650元X20%=互助金额 年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算。3. 跨自然年度住院费用计算方法 对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院医疗费用， 按医保机构核定为准，首次住院扣除 1300 元、第二次住院扣除 650 元。跨年住院医疗费用计算公式：“自付（一）起付线1300元或650元-住院总天数X年有 效责任天数X 20%=互助金额第四章 除 外 责 任第四条 发生以下情况，不承担互助金给付责任：（一）依据北京市基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基 金支付范围内发生的费用（ “个人自费、”“自付（二）”费用。）（二）根据北京市基本医疗保险提供的参保信息， 被保障人拖欠 基本医疗

7、保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的。（三）工伤、生育、职业病的医疗费用。（四）被保障人采取欺诈手段骗取互助金。第五章 申请给付医疗互助保障金的规定第五条 发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用 后，被保障人应在本计划的有效责任期内申报给付。（一）申请门诊、住院医疗给付互助金手续及流程1. 持有京卡互助卡的在职职工由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请， 填写在职职 工医疗互助保障计划 领取互助金申请表， 职工所在单位审核确认职 工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。 北京办事处进行复核确认后， 核算互助金， 将互助金直接打入受益职 工京卡中。（劳模和特困职

8、工还需提供证明其身份的相关资料）2. 集体和职工个人交费参保的在职职工 由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请， 填写在职职工医疗互助保障计划 领取互助金申请表。 单位或服务站审核确认职 工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。北京办事处进行复核确认后， 核算互助金， 将互助金直接打入受益职工银行卡中。（劳模和特困职工还需提供证明其身份的相关资料）（二）申请门诊、住院医疗互助金应提供的资料：1. 申请门诊、住院医疗起付线以上至封顶线以内互助金应提供的 资料：在职职工医疗互助保障计划领取互助金申请表2. 申请门诊、住院医疗封顶线以上互助金应提供的资料：发生门诊、 住院医疗

9、封顶线以上费用， 应首先在单位补充医疗保 险（包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗） 、社会医疗救助、 特困人员重大疾病医疗救助报销后，提供以下资料： 在职职工医疗互助保障计划领取互助金申请表 京卡互助服务卡复印件 社会保障卡复印件 北京市门诊收费专用收据原件或分割单 北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单第六章 附 则（一）在本计划有效期内，会员在本市范围内调动工作的，本 计划继续有效。（二）在本计划保障期内，被保障人调离本市、退休、身故等 自然减员的保险责任终止。（三）本年度发生的门诊、 住院费用申报不得超过次年的第二季 度，超过的视同放弃。附表：在职职工医疗互助保障计划保障待遇简表保障内容类别保障范围保障比例最高保障额起付线至圭寸顶线 医保“自付（一）”费用门诊医疗08460元20%1692 元住院医疗044805元20%8961 元封顶线以上 医保“自付（一）”费用门诊医疗 住院医疗 单独计算050000元40%20000元50000以上100000元60%30000 元100000以上150000元80%40000