市第一人民医院ICU持续肾脏替代治疗护理常规

1、市第一人民医院 ICU 持续肾脏替代治疗护理常规持续肾脏替代治疗（CRRT是目前对危重病人 肾功能障碍的主要治疗方法，目前 ICU 多采用持续 静脉一静脉血液滤过（CVVH等。其方法为静脉单针 双腔导管，采用静脉一静脉血管通路，借助血泵驱 动血液循环通过血滤器，从而清除体内多余水分、 电解质、炎症介质和一些中小分子物质，同时根据 病人的内环境补充合适的置换液。CVVH寸病人的循 环系统影响小，但如果护理不当可能会导致严重后 果，尤其是使用非全自动控制的 CRRT义器进行血 液滤过时，必须高度重视。l 、准备准备工作是CVVH勺重要组成部分，关系到能 否顺利进行。（1） 正确安装血液滤过管道，预

2、充 1000ml 生理 盐水（或加入肝素） ，排尽管气道内气体自循环 备用；生理盐水接动脉端侧管。(2) 输液泵 2 台，合适的置换液。(3) 无出血倾向者，稀释肝素或低分子肝素， 备用。一般浓度为 100u/ml ，接专用通道。(4) 深静脉放置双腔血滤管或外周建立可供血 液滤过使用的通道。(5) 滤出液收集器，必须有明确的刻度，能准 确计量。(6) 血管钳 3-4 把，有齿血管钳的牙齿部分应 包裹，以防损伤血滤管路。2、血液滤过仪器及病人均准备完毕后即可开始血液滤过。(1) 暂停自循环，将血液滤过管路与双腔血滤 管的动、静脉端分别相连，打开整个管道最后开 血泵，避免动脉端管道不通导致引血不

3、畅，静脉端 管道不畅使大量血液不能回流，血滤器内压力过 高，引起破膜。(2) 根据病情选择稀释法，不宜抗凝的病人应 选择前稀释法，一般病人使用后稀释法。前稀释法 将置换液连接于动脉端，即血液稀释后再经血滤 器；后稀释法置换液先与经过滤过的血液混合进入 体内。置换液必须由输液泵控制精确匀速泵入体 内。病情需要可以CWH勺同时加入透析。(3) 根据病人的内环境配制置换液每小时记录 液体勺平衡，合理控制液体勺平衡，密切观察病人 生命体征勺变化。大量液体短时间内进入或离开体 内，会引起病人循环不稳定，导致病情勺波动。因 此CVVH刚开始时，必须每隔10-15分钟估计平衡 情况，结合血流动力学数据，调整

4、出入液量，一般 病人第一小时可给予零平衡。以后根据上小时勺平 衡，调整血泵后置换液勺速度，结合病情决定该小 时勺出入量。每 15 分钟预计本小时勺平衡情况， 将平衡控制在预定勺范围。不宜同时改变多个参 数，一般根据出量，调整入量。入量为该小时所有 进入体内勺液体，包括胃肠入液、静脉输液、置换 液、输血、血浆等，出量包括尿量、大便、胃肠减 压量、引流液、渗液、出血、及滤过夜等所有离开 体内的液体。(4) 监测PT KPTT注意出血倾向，及时调整 肝素用量。(5) 保持导管通畅，导管贴壁可致引血不畅， 应打开侧管的生理盐水，解除管道内负压，部分贴 壁现象即可解除。如果未能缓解，应调整导管的位 置，

5、检查管路中是否有血栓堵塞。(6) 静脉壶内血液平面保持在三分之二以上， 以免气体进入体内，引起气栓。(7) 监测体温，注意保暖。血液滤过时由于血 滤管暴露与体外，大量低于体温的置换液进入体 内往往导致体温过低，应监测体温，注意保暖。(8) 滤出液中一旦出现血性成分，应视为血滤 器破膜，必须立即停止血液滤过。病情需要需持续 血液滤过时应更换血滤器，以免导致失血和感染。(9) 不需 24 小时持续血液滤过的病人，暂停CVVH寸，用肝素水封双腔血滤管，间隔6-8小时重 复封管一次。(10)使用全自动控制的CRRT仪器(如Prisma) 进行血液滤过时，应正确安装配套，设置参数。出 现报警及时处理，避

6、免血泵停顿时间过长导致凝 血，影响血滤的正常进行。短时间停止CRRT寸，应先返还血液，重新对血液的循环管路进行预冲处 理，以1OOm1/mi n-150m1/min的血流速度，持续使 用肝素生理盐水进行再循环(在每升的盐水中加入 3000u 的肝素)。在再循环阶段， 透析液和抗凝剂的 流速均调节为零，通过过滤器以 10ml/h 的速度除 去肝素生理盐水，保证血滤管路不污染、不凝血。3 、并发症护理CVVH可能导致严重并发症，危及病人生命， 应密切观察，加强护理。(1) 低血压CVVH 必须密切监测血压、心率及中心静脉压 等，有条件者放置肺动脉漂浮导管监测血流动力学 指标。血压下降在CVVH开始

7、时发生率较高可能 与引血和平衡不当有关。减慢血泵转速或加快置换 液滴速，输入胶体可减少低血压的发生率。血压不 能维持时可以使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾 上腺素等提升血压保证组织灌注。(2) 电解质紊乱CVVH可以作为纠正电解质紊乱的方法之一。但 置换液配制不当，极易发生电解质紊乱。CWH台疗 数小时后血液中电解质浓度即可与置换液相近，因 此置换液必须精确配制。应监测血电解质，调整置 换液配方。(3) 出血倾向 观察胃液、大小便的形状、神志瞳孔变化，及 时发现出血倾向及病情变化调整抗凝药物及稀释 法。调整抗凝剂的用量或改为前稀释法。对于有 严重出血倾向的病人可以采用前稀释法，进行无肝 素CV

8、VH后稀释法须肝素或低分子肝素抗凝， 严密 观察病人静脉穿刺局部、粘膜的出血倾向，监测 APTT避免因使用大量肝素造成重要脏器如呼吸 道、消化道甚至颅内出血，危及病人生命。(4) 急性肺水肿CVVH可以治疗充血性心衰，但如果液体平衡管理不好，入量过多或出量过少，造成容量负荷骤 然增加， 发生急性肺水肿。 病人表现为胸闷、 气急、 呼吸困难甚至咳粉红色泡沫痰等，应加大滤出液量 和 / 或减少置换液入量，减轻容量负荷。同时可予 高流量吸氧、充分镇静，必要时应用强心药物。 CVVH 时一般要求每小时计算平衡，但每十五分钟要预计 该小时平衡清况一次，以免一小时内液体平衡过正 或过负，导致病情的波动。(5) 低温CVVH寸大量低于体温的置换液进入体内.同时血滤管路体外循环热量散发，导致病人体温下降。对于体温正常的病人应保持室内温度，置换液加温 后再输入，监测体温。(6) 导管相关感染CVVH需要深静脉置管，病人病情危重.免疫力低下，身体其它部位可能存在感染，因而容易发生 感染。因此必须严格无菌操作， 保持管道内壁光滑， 并尽量避免打开管道留取血标本。(7) 失血CVVH治疗需血泵驱动血液体外循环通过血滤器，血路中任何部位连接不良均可导致失血，甚