痴呆诊断策略查房

1、痴呆诊疗策略北京天坛医院神经内科 冯涛1第一页，共56页。Prevalence of neurodegenerative disorders worldwide2第二页，共56页。Dementia - Types3第三页，共56页。4第四页，共56页。5第五页，共56页。6第六页，共56页。痴呆的诊断标准痴呆的诊断标准不同诊断标准之间的差异不同诊断标准之间的差异7第七页，共56页。8第八页，共56页。关于AD的诊断标准推荐应用NINDS-ADRDA 标准诊断可能或者很可能AD标准敏感度高，特异性略低。 (Grade A, Level 1) 假如有记忆障碍，那么轻度AD的诊断有高的特异性。.(G

2、rade B, Level 1) 不应用年龄低于40或者高于90岁作为排除AD的前置条件。抑郁应被认为是AD的伴发表现而不应该作为排除诊断。9第九页，共56页。关于额颞叶痴呆p目前尚没有一个FTD诊断标准涵盖了所有FTD类型。p DSM-IV-TR 分类中的“由于Pick病导致的痴呆概念是不够的。p对于快速出现语言障碍或者失用，或者有显著的行为或者个性改变时，应考虑额颞叶痴呆或者额颞叶退行性改变；包括语义性痴呆、原发性进展性失语、皮质基底节变性、进展性核上性麻木和伴发MND的FTD等。 (Grade A, Level 2) 10第十页，共56页。DLB与PDDnDLBn1996年版本的路易体痴

3、呆诊断标准是合适临床应用n2005年版本那么应用于研究领域。nPDD的诊断标准有待修订。11第十一页，共56页。nDLB与PDDn路易体痴呆和PDD的临床特征有显著重叠。nDLB的诊断是基于痴呆在帕金森样病症出现前或者同时出现nPDD诊断是基于在PD诊断明确假设干年后出现痴呆。 (Grade B, Level 3)nDLB与ADn经常发现AD和路易体病的病理改变同时出如今起始临床表现为AD或者DLB的患者中。n目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。 (Grade A, Level 2) 12第十二页，共56页。VD与VCI诊断n目前应用的血管性痴呆的诊断标准有不同的准确度。推荐根据

4、所有临床资料病史、血管性危险因素、体格检查、病程、神经影像、认知障碍形式等进展诊断。 (Grade B, Level 2)nVCI的新标准有待制定，VCI不同于卒中后痴呆或者多发梗死性痴呆。13第十三页，共56页。NPH的诊断标准nNPH的诊断标准应用新的诊断标准。n假如步态障碍或者尿失禁在痴呆早期即出现，应检查CT或者MRI以排除NPH。应进展辅助性的诊断试验。 (Grade B, Level 2)14第十四页，共56页。n对于年轻患者或者有不典型表现者，应注意系统性疾病和感染对于鉴别诊断的重要性。n快速进展的痴呆提示CJD的可能，脑脊液14-3-3蛋白测定的价值有待进一步研究。n快速进展的

5、痴呆，合并肌阵挛和脑电图显示周期性尖波是CJD的典型表现。目前有3个CJD的诊断标准，都表现出一定的特异性。 (Grade A, Level 2)CJD的诊断15第十五页，共56页。神经心理学检测16第十六页，共56页。William Utermohlens Self-portrait from 19671996199719981999200017第十七页，共56页。关于认知障碍筛查关于认知障碍筛查MoCA对于对于MCI的敏感度由于的敏感度由于MMSE。推荐用于疑心。推荐用于疑心MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。患者的评测，但没有足够的证据支持一个评测代替另一个。 (G

6、rade B, Level 2) 没有足够的证据支持用延迟没有足够的证据支持用延迟3词回忆，词回忆，STMS,SSST等用于等用于MCI的评测。的评测。 (Grade C, Level 2) 18第十八页，共56页。蒙特利尔认知评测量表n最初用于MCI的筛查和诊断n逐渐应用于VCI的筛查和诊断n与MMSE比较：n敏感度进步n评价领域更全面n有执行功能评价n简单，实用，用时短19第十九页，共56页。20第二十页，共56页。对于血管性认知障碍的神经心理评测量表nNational Institute of Neurological Disorders and StrokeCanadian Strok

7、e Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards21第二十一页，共56页。30-Minute Test ProtocolnSemantic 语义Fluency (Animal Naming)nPhonemic 语音Fluency (Controlled Oral Word Association Test)nDigit Symbol-Coding from the Wechsler Adult Intelligence Scale, Third EditionnHopkins Verbal Learning Test

8、nCenter for Epidemiologic Studies-Depression ScalenNeuropsychiatric Inventory, Questionnaire Version (NPI-Q)nSupplemental: MMSE, Trail Making Test22第二十二页，共56页。Sixty-Minute ProtocolnExecutive/ActivationnAnimal Naming (semantic fluency)nControlled Oral Word Association TestnWAIS-III Digit Symbol-Codin

9、g nTrail making TestnList Learning Test StrategiesHVLT-RnLanguage/Lexical RetrievalnBoston Naming Test 2nd Edition, Short Form nVisuospatialnRey-Osterrieth Complex Figure Copy nMemorynHopkins Verbal Learning Test-Revised(HVLT-R) nAlternate: California Verbal Learning Test2 nNeuropsychiatric/Depressi

10、ve SymptomsnNeuropsychiatric Inventory Questionnaire Version nCenter for Epidemiological Studies-Depression Scale nInformant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly评测卒中前认知评测卒中前认知nShort Form MMSE 23第二十三页，共56页。应用生物学标记物诊断痴呆24第二十四页，共56页。n生物学标记物生物学标记物Biomarker：n可以客观测量和评价的特征性指标，反映正常生理过程、病理过程或者治

11、疗效应。可以客观测量和评价的特征性指标，反映正常生理过程、病理过程或者治疗效应。n一系列在体神经生化和神经影像学技术可以可靠地分析生理学、病理学、化学和神经解剖，可以作为生物学标记物。一系列在体神经生化和神经影像学技术可以可靠地分析生理学、病理学、化学和神经解剖，可以作为生物学标记物。这些神经生物学测量与病理生理、神经病理和临床资料有亲密关系。这些神经生物学测量与病理生理、神经病理和临床资料有亲密关系。25第二十五页，共56页。nAD的诊断目前只能通过临床评价并通过尸检病理确认诊断。nAD的病理学改变早于病症。n生物学标记物可以作为早期诊断的指标或者亚临床病理改变的标志。n潜在的生物学标记物包

12、括构造和功能神经影像，以及在脑脊液和血清中的一些指标。n生化和神经影像学标记物可以促进诊断，预测从AD前的MCI向AD进展，以及监测疾病进程。26第二十六页，共56页。27第二十七页，共56页。构造影像学构造影像学28第二十八页，共56页。n神经影像学标记物n海马和内嗅区皮层体积，基底前脑核，皮层厚度，基于变形和基于像素的形态测量n通过弥散张量成像显示构造和效应的联络，纤维素成像，功能MRI等29第二十九页，共56页。n有足够的证据支持对于疑心痴呆的患者进展选择性的CT或者MRI检查。 (Grade B, Level 2)n有足够证据使用构造性神经影像来排除合并的脑血管病，因为脑血管病可影响治

13、疗。 (Grade B, Level 2) n有足够的证据支持在临床研究中应用构造性神经影像追踪AD的进展，特别是应用形态测量和神经心理学评测。 (Grade B, Level 2)n构造MRI显示在痴呆和轻度认知障碍的患者中海马的萎缩。30第三十页，共56页。Grade 1, 2, 3, and 4 medial temporal lobe atrophy (Scheltens et al., 95)31第三十一页，共56页。内侧颞叶萎缩32第三十二页，共56页。NPH的构造影像学33第三十三页，共56页。功能神经影像学功能神经影像学34第三十四页，共56页。n有充分的证据支持应用PET或者

14、SPECT作为痴呆的鉴别诊断，特别是在早期或者可能有FTD。但各个中心的方法可能存在差异。 (Grade B, Level 2)n不推荐应用fMRI and MRS作为痴呆鉴别的常规方法，目前还限于研究领域。 (Grade D, Level 3) 35第三十五页，共56页。n氟葡萄糖PET显示在扣带回后部和海马的葡萄糖代谢降低。36第三十六页，共56页。(Silverman et al, 99)37第三十七页，共56页。应用氟脱氧葡萄糖PET鉴别VaD和ADnKerrouche等应用了基于像素的多变量分析技术分析氟脱氧葡萄糖PET图像以鉴别VaD和AD。nVaD与AD相比的低代谢主要在深部灰质

15、核团、小脑、初级皮层、颞中回、扣带回前部nAD与与VaD相比的低代谢主要在相比的低代谢主要在海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。nVaD和AD共同的低代谢区主要在顶叶后部、楔前小叶、扣带回后部、前额叶、海马前部低代谢与MMSE呈线性相关。3838第三十八页，共56页。nWaragai等对早期AD、VaD和混合性痴呆的脑灌注SPECT图像进展了eZIS分析(一种计算机辅助图像分析技术测定nAD在扣带回后部、楔前小叶和顶叶皮层的感兴趣区的rCBF下降的程度比VaD等显著n局灶性脑血流(rCBF)下降与全脑血流下降的比值在AD组也比VaD更高。3939

16、第三十九页，共56页。n11C PIB 和18F淀粉样蛋白配基等可定量化测量脑淀粉样蛋白的负荷。nAD患者大多数可以通过这种技术显示出高的淀粉样蛋白负荷。n大部分MCI和少部分正常对照组也有高的淀粉样蛋白负荷。40第四十页，共56页。41第四十一页，共56页。(AD的PIB和FDG显像42第四十二页，共56页。Frontotemporal Dementia43第四十三页，共56页。FTDFDG PET44第四十四页，共56页。神经生化指标45第四十五页，共56页。脑脊液中的生物学标记物n脑脊液的Abeta40/42，总tau、磷酸化tau对于AD的诊断价值。n结合检测上述脑脊液的标记物有助于预

17、测从MCI向AD转化的危险度。n新的潜在的生物学标记物在不断出现，脑脊液和血清的标记物最终很可能成为准确诊断AD的治疗的一部分。 46第四十六页，共56页。APP和A47第四十七页，共56页。n结合应用脑脊液中Abeta42和t-tau可以鉴别稳定的MCI以及转化为AD的MCI，或者其他类型的痴呆，具有足够的敏感度和特异度。n回归分析显示脑脊液中Abeta42减少和总tau蛋白程度增高高度提示MCI转化为AD。48第四十八页，共56页。n脑脊液生物学标记物在有不典型特征和诊断不确定时应考虑作为AD与其他痴呆鉴别的方法 (Grade B, Level 2) 例如脑脊液生物学标记物可能鉴别AD与F

18、TD时有用。.n可通过ELISA法检测脑脊液中的A1-42 和p-tau 蛋白的浓度。 (Grade A, Level 1)n仅依靠脑脊液生物学标记物缺乏以诊断或者排除AD。 (Grade C, Level 3) 应予临床资料、神经心理学检测、神经影像以及其他试验室检测综合分析。49第四十九页，共56页。脑脊液A42有助于鉴别AD 与VaDnStefani等测定了痴呆脑脊液标记物nVaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年龄匹配对照n脑脊液A42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白n结果发现：nROC分析显示A42可以鉴别AD和VaD (AUC=0.85)n以493 pg/ml为A42的临界值能到达77%的敏感度和80%的特异度；n以750 pg/ml 为A42的临界值，鉴别AD合并WMC与VaD时能到达95%的特异度和60%的敏感度nAD以及AD加WMC等这两组有类似的脑脊液生物学标记物，但是都与VaD不同n总tau蛋白和磷酸化tau蛋白在组间无显著性差异5050第五十页，共56页。脑脊液标记物的联用nParaskevas等评价了结合脑脊液中的总tau蛋白、磷酸化tau蛋白、A42等指标鉴别VaD、AD、MD等痴呆类型的价值。n结果发现n结合三个生物学标记物n三个标