结核病临床诊治进展

1、结核病的临床诊断进展结核病的临床诊断进展长沙市中心医院肺科医院长沙市中心医院肺科医院李春香李春香20162016年年0404月月1919日日结核病流行现状 年报告结核病疫情：年报告结核病疫情： 年全球有年全球有960万人新发结核病万人新发结核病,南非为南非为45/万，我国万，我国94/万；患病率全球为万；患病率全球为174/10万，南非为万，南非为696/10万，我国为万，我国为89/10万；发万；发病率全球为病率全球为133/10万，南非为万，南非为834/10万，我国为万，我国为68/10万。全球新发肺结核患者较年万。全球新发肺结核患者较年900万稍有增加。发病患者中男万稍有增加。发病患者

2、中男性性540万，儿童万，儿童100万，妇女万，妇女320万。新发万。新发MDR-TB48万。万。150万人死于结核病。万人死于结核病。 在结核病高负担国家中南非的发病率和患病率继续排名全球第一。发病人数前三位的国家为印度在结核病高负担国家中南非的发病率和患病率继续排名全球第一。发病人数前三位的国家为印度220万、印万、印度尼西亚度尼西亚100万、我国万、我国93万，这是近万，这是近20年来我国国际排名首次下降到第年来我国国际排名首次下降到第3位。位。 结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学

3、诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断一、结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 结核病的细菌学诊断是结核病临床诊断的重要根据之一，包括：涂片、培养一线、二线抗结核药物敏感试验DST)LED荧光显微镜荧光显微镜发光二极管LED荧光显微镜在快速检测标本中的抗酸杆菌显示出了强大的优势：1. 价格低廉；2. 且不需要暗室；3. 使用非常方便；4. 其阳性率较高；5. 且需时缩短。年WHO推荐采用LED荧光显微镜代替传统的荧光显微镜。 显微镜观察药物敏感试验测定法v显微镜观察药物敏感性测定法显微镜观察药物敏感性测

4、定法microscopic observation drug susceptibility, MODS系集分枝杆系集分枝杆菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验菌培养、初步菌种鉴定和药物敏感性试验DST为于一体的新的快速诊断方法。年为于一体的新的快速诊断方法。年WHO将其作为非将其作为非商业用的培养和商业用的培养和DST新方法进展推荐。新方法进展推荐。 结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断二、结核病

5、影像学诊断结核病影像学诊断v熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进展有效的隔离、治疗有重要意熟悉结核病的影像学特征，早期诊断结核病，尤其是活动性肺结核，进展有效的隔离、治疗有重要意义。结核病活动性判断通常根据痰涂片或痰培养检测义。结核病活动性判断通常根据痰涂片或痰培养检测Mtb，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之，然而需时较长，在有明确的细菌学结果之前决定是否需要对患者进展抗结核治疗，主要取决于影像学检查，前决定是否需要对患者进展抗结核治疗，主要取决于影像学检查，CT是一个简单、快速而又准确性较是一个简单、快速而又准确性较高的检查。高的检查。CT在结核病中的应用v薄层

6、薄层CT扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管扫描与痰涂片有一定关联性：结节星系征和结节丛征、实变、厚壁空洞和虫蚀样空洞、支气管不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节和空洞的多叶分布，以及不均匀增厚伴管腔狭窄或闭塞、微结节树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节和空洞的多叶分布，以及较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌较大的空洞在涂片阳性患者中的发生率明显高于涂片阴性患者。树芽征、腺泡结节和磨玻璃结节对菌阴肺结核的诊断具有特征性。阴肺结核的诊断具有特征性。MRI在结核病诊断中的应用v脊柱

7、结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。脊柱结核早期由于缺乏典型临床特征，多依靠影像学检查。MRI是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可明晰显示病是早期脊柱结核最有效的检查方法之一，可明晰显示病变部位组织机构，非常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、细微软变部位组织机构，非常敏感反映组织内水、蛋白质及脂肪的含量变化。可反映早期脊柱结核的椎体炎性水肿、细微软组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的才能。组织肿胀、早期椎间盘炎、椎管内硬膜外小脓肿等病理特征的才能。MRI在结核病诊断中的应用v在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁

8、脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表在颈椎结核时形成咽喉壁脓肿、胸椎结核时形成椎旁脓肿、腰椎结核时形成腰大肌脓肿伴钙化，呈现典型脊柱结核的特异性表现。现。v MRI能准确反映脊柱结核各期的病理改变，清楚地显示病变及邻近构造的受累情况。能准确反映脊柱结核各期的病理改变，清楚地显示病变及邻近构造的受累情况。MRI在结核病诊断中的应用vMRI在结核性脑膜炎中能明晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病在结核性脑膜炎中能明晰显示结脑的部位、范围和性质。可表现出：密度轻度增加的小盘状单发或多发病变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规那么的

9、结合病变，周围不伴水肿即结核球。变，周围伴有水肿；高密度小盘状病变或大而不规那么的结合病变，周围不伴水肿即结核球。MRI在渗出物、在渗出物、结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于结核球、脑梗死、脑水肿阳性征象发现率高于CT。颅内结核影像学分型专家共识v年中华医学会分会组织制定并发表，v 将颅内结核病按照病变部位分为脑膜结核，脑本质结核，混合型三种。分型简单实用，是我国第一个颅内结核影像学分类标准。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入

10、诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断三、结核病免疫学诊断三、结核病免疫学诊断 2005年，美国年，美国CDC首次公布使用第一种首次公布使用第一种-干扰素释放试验干扰素释放试验IGRA即即QFT-G方法方法QuantiFERON Gold Test检测检测Mtb感染感染，此后美国，此后美国FDA又批准了又批准了2种新种新IGRAs辅助诊断埋伏辅助诊断埋伏Mtb感染和活动性结核病，包括感染和活动性结核病，包括QFT-GITQuantiFERON-TB Gold In-Tube test和和T-Spotthe T-SPOT.TB test。 近年来，近年来，IGRAs在诊断埋伏性结核感染和结核病临

11、床诊断中的应用越来越广在诊断埋伏性结核感染和结核病临床诊断中的应用越来越广细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGRAs试验试验v 人体初次感染结核杆菌后使人体初次感染结核杆菌后使T淋巴细胞致敏，转化为记忆淋巴细胞致敏，转化为记忆T淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌后，会迅速产生效应生效应T淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中淋巴细胞，产生多种细胞因子发挥免疫学效应，其中IFN-r是细胞免疫介导产生的最为关键的细是细胞免疫介导产生的最为关键的细胞因子。胞因子。v因此，应用结核特异性抗原因此，应用结核特异性抗原ESAT-6和和CFP-10两种小分子蛋

12、白来检测效应两种小分子蛋白来检测效应T淋巴细胞分泌淋巴细胞分泌IFN-r浓度或效应浓度或效应T淋巴细胞数淋巴细胞数量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。量就可以判断机体是否存在结核杆菌感染。细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGRAs试验试验 由于效应由于效应T细胞存活时间短细胞存活时间短6周左右，具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。周左右，具有特异性，可以作为机体是否正处于被感染的指标。特异性好：美国特异性好：美国FDA数据：特异性数据：特异性97.1%297/306 国内临床数据：特异性国内临床数据：特异性94.1%478/508灵敏度高：美国灵敏度高：美国FDA数据：灵敏度数据：

13、灵敏度95.6%175/183 国内临床数据：灵敏度国内临床数据：灵敏度95.3%624/655快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。快速简便：简单的血液检测，隔天报告结果。细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGRAs试验试验v敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反响早于细菌学及影像学表现；敏感性高：结核感染引起的细胞免疫反响早于细菌学及影像学表现；v无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；无需带菌标本，适用于菌阴肺结核及肺外结核的鉴别诊断；v不受卡介苗与绝大多数环境不受卡介苗与绝大多数环境NTB影响堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌除外影响堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌、苏加分支杆菌

14、除外；受个体免疫功能低下影响小。；受个体免疫功能低下影响小。应用IGRAs本卷须知：vIGRAs技术要求复杂，应严格按照操作程序进展；v采集外周血标本，无需空腹，须肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸EDAT抗凝；v采血量要求：2岁以下儿童2-3ml，其他患儿4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；v样本室温1525度保存和运输，不得冷冻/冷藏；v样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成标本处理；v1周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液淋巴细胞别离，大剂量免疫抑制剂使用者，建议1-2周后在进展检测；v运输过程中防止颠簸，防止样本溶血影响实验结果。细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断-IGR

15、As试验试验v1用于LTBI诊断，但尚无充分根据支持其在中低收入国家使用；v2IGRAs和TST均不能准确预测结核感染者发生结核病的风险；v3IGRAs和TST均不能用于活动性结核病的诊断。 T-SPOT阳性的意义结核中毒症结核中毒症状状既往结核病既往结核病史史抗结核治疗抗结核治疗史史无病灶无病灶稳定病稳定病灶灶活动病灶活动病灶临床诊断临床诊断干预措施干预措施无无无无无无无无结核潜伏感结核潜伏感染染随访随访/高危人群高危人群预防治疗预防治疗有有无无无无无无结核感染结核感染诊断性治疗诊断性治疗无无有有/无无有有/无无有有/无无陈旧性结核陈旧性结核病病随访观察随访观察有有有有/无无有有/无无有有/

16、无无结核复发？结核复发？随访观察随访观察/诊断诊断性治疗性治疗有有/无无有有/无无有有/无无有有复发复发/新病例新病例抗结核治疗抗结核治疗有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无有有/无无NTM感染？感染？菌型鉴定菌型鉴定北京胸科医院，高孟秋，?-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读?中华结核和呼吸杂志，年10月MTB埋伏感染管理指南v年WHO发布了针对MTB埋伏感染者的“MTB埋伏感染管理指南，其中主要建议包括：1对于人免疫缺陷病毒HIV)感染、与肺结核接触的成人和儿童、抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗后、承受透析、准备器官或血液移植以及矽肺患者建议开展系统性MTB埋伏感染的检测和治疗

17、。检测方法包括r-干扰素释放试验(lGRAs)和结核菌素皮肤试验TST);MTB埋伏感染管理指南v(2)对于羁押人员、医务人员、高负担国家的移民、无家可归及药物滥用者开展系统性MTB埋伏感染的检测和治疗；(3)对于糖尿病患者、嗜酒者、吸烟者及低体重者不建议开展系统性MTB埋伏感染检测；4在检测MTB埋伏感染前应询问是否有结核病病症，必要时需进展X线或CT等检查。(5)推荐的治疗方案包括：6个月或9个月INH，3个月INH+利福喷丁1次/w,3-4月INH+RFP。结核病血清学诊断 血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进展诊断，该法快速廉价，易于操作，且防止了生物平安问题，血清

18、学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相应抗体来进展诊断，该法快速廉价，易于操作，且防止了生物平安问题，用于结核病的辅助诊断已有近用于结核病的辅助诊断已有近40年历史。年历史。 年年WHO结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。结核病诊治报告建议：鉴于血清学试验的高假阳性和假阴性率，强烈建议不能用于肺结核和肺外结核病的诊断。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理

19、学诊断结核病病理学诊断一Xpert MTB/RIF检测法vXpert MTB/RIF技术是集痰标本处理、技术是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。病和耐药结核病快速诊断方法。v全过程只需全过程只需105 min，自动化完成，无需生物平安需求。，自动化完成，无需生物平安需求。v年年12月，月，WHO批准了批准了Xpert MTB/RIF的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工具，该技术也被的应用并作为结核病及利福平耐药结核病的主要诊断工

20、具，该技术也被WHO誉誉为结核病诊断中革命性的打破，为结核病诊断中革命性的打破，Xpert MTB/RIF检测法检测法v有研究显示，该方法检测鼻咽分泌物中MTB的敏感性为30%-56.3%；在培养阴性的肺结核患者肺泡灌洗液中的敏感性可达48.7%；在胃液的敏感性为68.8%，特异性为99.3%。适用于Xpert MTB/RIF检测的临床标本包括痰、胃液、脑脊液、非呼吸道标本淋巴结和其他组织，由于尚无在大便、尿、或血液标本中的诊断数据，不建议采用上述标本用于Xpert MTB/RIF检测。 Xpert MTB/RIF检测v中华临床感染病杂志2016年第9卷第1期一篇报道：v 纳入患者652例，3

21、99例确诊为肺结核， Xpert MTB/RIF检测阳性151例，其中肺结核149例、肺部感染1例、肺癌1例； Xpert MTB/RIF、痰涂片镜检和MGIT培养检测结核分枝杆菌的敏感度和特异性分别为37.3%149/399 99.2%(251/253); 17%(68/399) 和98.8% 250/253); 37.8%(151/399)和95.6%242/253)。 Xpert MTB/RIF检测敏感性显著高于涂片镜检(p0.01),与MGIT培养相比差异无统计学意义。特异性三种方法无差异。对Xpert MTB/RIF检测和MGIT培养均为阳性的141例进展耐利福平检测， Xpert

22、MTB/RIF检测出12例耐药，以液体药敏法为金标准Xpert MTB/RIF检测敏感性为100%，特异性为97.3%。二分子线性探针测定法 年，分子线性探针测定法年，分子线性探针测定法Line-probe assays已得到了已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的准确度；而对于诊断耐药具有极高的准确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断诊断MDR-TB仅需仅需2448 h，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。三

23、基因芯片法v基因芯片法：v 可快速检测结核临床别离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。四恒温扩增检测技术v1、RNA恒温扩增实时检测simultaneous amplification and testing，SAT是基于RNA恒温扩增技术开展起来的一项最新核酸检测技术，是国内自主专利技术。检测结果可作为区分死菌、活菌的根据，因此更利于用药后疗效的监测，以及对是否治愈进展判断。SAT整体耗时小于1.5 h。稳定性方面还有提升空间。四恒温扩增检测技术v2、环介导等温扩增法Loop mediated isothermal amplification，LAMP是一种手

24、工核酸扩增技术。该技术直接扩增临床标本中的Mtb的DNA，扩增在等温条件下进展，不需要扩增仪，肉眼就可以观察结果，整个过程约需2 h。年WHO将其推荐作为结核病诊断的新方法。结核病临床诊断进展v结核病的细菌学诊断结核病的细菌学诊断 v结核病影像学诊断结核病影像学诊断v结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断v结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断v结核病的介入诊断结核病的介入诊断v结核病病理学诊断结核病病理学诊断五、介入学诊断一、EBUS-TBNA：支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle asp

25、iration，EBUS-TBNA是一项集超声、支气管镜检以及针吸活检相结合的新技术，使超声在胸部疾病的应用从体表扩大到肺内，将支气管镜探查范围延伸至气道壁外，可以用于探查纵隔、肺门、气管支气管周围肿大淋巴结及占位性病变，并经超声引导进展穿刺。EBUS-TBNAEBUS-TBNA 五、介入学诊断二、胸腔镜活检：二、胸腔镜活检：硬质胸腔镜外科：全麻、操作复杂硬质胸腔镜外科：全麻、操作复杂半硬质胸腔镜内科：局麻镇痛、操作简单半硬质胸腔镜内科：局麻镇痛、操作简单成功活检确实诊率两组相似成功活检确实诊率两组相似100%、94.3%，并发症发生率两组相似。，并发症发生率两组相似。诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高确实诊率。诊断胸膜疾病尤其是常规胸腔积液检查无法确诊时，可以选择外科或内科胸腔镜，两者均有较高确实诊率。五、介入学诊断三、肠镜与腹腔镜：三、肠镜与腹腔镜： 消化道结核病