2022年医疗质量安全整顿方案

1、2022年医疗质量安全整顿方案集中整顿活动方案为进一步规范医疗行为，强化医疗质量安全管理，确保医疗安全，有效防范医疗纠纷和事故的发生，结合当前正在开展的党的群众路线教育实践活动，开展医疗质量安全集中整顿活动，为确保活动扎实开展并取得实效，我科室制定通过自查存在以下药事安全隐患的薄弱环节：1、药学技术人员缺乏，不能达到全院专业技术人员的_%2、很多常用及急救药品生产厂家断货，导致我院药品短缺。3、我院药品不良反应上报较少。药事管理在保障医院用药安全的建议与对策1.重视人才培养引进，打造具有合格资质的管理团队开展药事管理的首要任务，是拥有一支具有执业资质的管理团队。团队成员一方面要拥有专业的药学执

2、业资格，熟练掌握药品的属性，存储，调剂搭配等知识。另一方面也要对各种药品管理政策法规熟悉掌握。2.只能通过卫生厅协调药品生产厂家。3.要求医生及时上报药品不良反应。3.加强政策法规学习，提高药事管理的时效性与先进性。我科室针对以上学习内容，集中整顿，严格按照医疗安全管理的相关法律法规要求，深入查找工作中存在的问题，坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，建立和完善医疗质量安全管理长效机制，确保活动取得实效。药剂科_-6-25医疗质量安全整顿活动康复科成立医疗质量安全整顿活动领导小组组长：毛光才副组长：程瑶成员：罗盛向可清冉启双陈远林_东罗平

3、李志锋向杨宏王延青黄亚男向梅王珍王丽廖红霜张黎黎何俊活动计划安排如下：一、_月_日晚6：_时8：_时科内召开医疗质量安全整顿动员大会，并_学习“医疗质量管理办法”十八项核心制度、首诊负责制、病历书写规范等。二、_月_日晚6：_时8：_时_深入学习讨论康复科相关诊疗规范、操作规程、急诊病人处理应对策略。深入学习艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点传染病的初筛、识别、诊断、报告、监测、管控。三、_月_日晚6：_时8：_时_深入学习“执业医师法、护士管理条例、侵权责任法、医院感染管理办法、医疗机构从业人员行为规范”四、_月_日晚6：_时8：_时1.深入学习讨论“临床危急值管理制度”梳理临床危急值的检验检查

4、及报告、登记等存在的安全隐患。2.深入梳理门急诊在管理、制度、流程、操作指南、质量控制中存在的安全隐患。3.深入讨论、梳理科室在抓“三基、三严”培训工作中存在的问题。五、_月_日晚6：30-8：_时1、.深入讨论_年、_年本科室内、医院内发生的医疗差错、纠纷、事故，找出形成的原因，并针对问题原因完善相关管理制度、流程。2、.深入学习五个不能少。六、_月_日晚6：30-8：_时1、深入学习讨论如何切实提高医疗文书书写质量。2、深入学习讨论如何切实加强隐患沟通。七、_月_日晚6：_时8：_时整顿总结会，科室就存在的各种问题进行梳理、总结，并作出整改措施方案，次日向院领导书面汇报。八、进入持续整改阶

5、段。康复科_-03-01医疗安全专项整顿方案按照省市安排，根据医疗质量管理办法和国家卫生计生委_加强医疗安全管理和风险防范工作_，结合我院实际，制定本方案。一、总体要求坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医安全。开展医疗质量安全集中整顿要与改善医疗服务行动计划、“平安医院”创建相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、安全意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化

6、整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量安全监管体系，形成长效机制，常抓不懈。二、整顿范围和活动时间活动时间_年_月_日至_月_日三、主要内容加强医疗质量安全监管，落实医疗服务安全措施；强化制1度建设，构建医疗安全与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗安全管理；加强风险管理，消除安全隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量安全责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗安全。（一）加强制度建设，确保落实到位。1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制

7、度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等_项医疗质量安全核心制度。2.健全院、科两级医疗服务质量安全管理_，加强_领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗质量安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。5.

8、建立医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量安全事件。6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标，鼓励自愿报告不良事件。（二）加强风险管理，消除安全隐患。21.建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，

9、加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。（三）突出管理重点，保障患者安全。1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉（范本）科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院

10、感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。33.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。5.加强临床用药

11、管理，保障用药安全。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则_品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。6.医疗废物收集、转运、暂存管理规范。（范本）（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术项目，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态（范本）管理。2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。43.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应

12、用评估，确保临床应用安全性、有效性和适宜性。4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。（五）加强教育培训，营造安全文化1.开展全员职工医疗质量安全教育，提高医务人员质量安全意识和风险防范意识。2.建立岗前培训制度，重点_新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。3.强化全院、全员“三基”、“三严”训练教

13、育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。四、保障措施（一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方5案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。（二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强_领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。医疗安全专项整顿方

14、案为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委市医疗安全专项整顿方案和我县卫生计生局县医疗安全专项整顿方案精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。一、活动目的通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重

15、要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善_管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。二、成立专项整顿活动领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各科室主任_设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的_及实施。三、整队范围医院各科室四、整顿内容（一）抓制度建设，促医疗安全1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、

16、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等_项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。（二）加强风险管理，消除安全隐患。1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。

17、3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。（三）突出管理重点，保障患者安全。1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝

18、、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导规则_品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。（四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。

19、开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。（五）加强教育培训，营造安全文化。围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。五

20、、保障措施（一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。（二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将_整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。（三）及时报送信息。_年_月_日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。医疗质量安全专项整顿自查报告为进一步落实_区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家

21、医疗质量管理办法，落实国家卫生计生_加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和_市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。一、医疗质量管理（一）加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。严格落实三级质量管理体系，加强科室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态（范本）管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，

22、切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关_机构，加强_领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查，加强基础质量、环节

23、质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守_项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达_%，_科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度

24、，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，

25、确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理；强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；形成医

26、疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。（四）开展自查排查和专项督查，查漏补缺，防止质量安全事件发生。医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查，尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题，切实做好整改落实，建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制，形成医疗质量持续改进的长效机制。1.积极开展医疗质量基础管理工作

27、，加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通，充分掌握临床中存在的问题并及时解决，保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理，重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式，确保我院病案质量。2.增强危重症救治能力。加强院前急救体系建设，建立绿色通道，规范流程，_各种_的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作，不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平，医院急危重病抢救水平全面提升。3.加强围手术期病人的管理。加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术

28、资格进行管理，对于高危复杂手术患者，加强多学科之间的会诊及协作，做好重大手术的风险评估，严密跟踪术后情况，减少非计划再返手术率，保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人，尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查，积极做好重大手术的术前风险评估，加强手术安全核查制度的督查，有力地保证手术患者的生命安全。4.积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制，鼓励科室上报不良事件，并针对不良事件_相关科室进行分析、讨论，采取有效措施积极控制，消除医疗隐患。加强危急值管理工作，对科室危急值管理定期进行抽查，并纳入医疗夜查房内容，保证我院“危急值”报告制

29、度有效落实。5.抗菌药物使用和处方管理。落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了_年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度，减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实，充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用，促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。11.输血管理工作。6.召开临床用血管理委员，对临床用血中存在的问题进行汇总分析，加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训，加强对手术、危重病人临床用血风险评估，鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术，保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。二、护理质量管理（一）完善制度，规范管理，提升风险管控能力

30、。依据护理分级（_卫生行业执行标准ws/t431-_）、护士条例、临床护理实践指南_版、二级综合医院评审标准和实施细则、_市护理安全（不良）事件报告与管理要求。_年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等_余项内容。同时还修订了护理技术操作规程、专科疾病护理常规等_余项。规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导，落实规范管理。制定下发护理管理手册，并制定书写记录标准，进行严格考核管理。（二）规范建立护理人员分层培训考核机制，提升人

31、员综合素质。1.建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训，同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点；培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点，不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中，考量的是护理人员的临床实践应用能力。2.多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯，强化“三基三严”培训考核制度。院内_对护士条例、临床护理实践指南、静脉输液操作技术规范、护理分级、临床输血操作技术规范等相关法律法规、规章制度的培训每年_次；_护

32、理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等培训、演练及考核每季度_次，使护理人员树立较强的风险防范意识，熟知风险应对流程。3.建立了院内“护理技能师”规范化培训机制，并已完成了_人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践，提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术，也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。（三）加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。1.严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”，严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作，护理部有专人负责对护理不良事件的统

33、计汇总和网络直报工作。2.规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制，落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作，同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作；院内定期召开典型案例分析会每季度一次，选择院内典型案例，进行原因分析、讨论整改措施，以实现相互学习、经验_、警钟长鸣的作用。3.加强人员培训与考核，提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容，对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核；同时_院级相关培训，极大地提高了护理人员的安全意识。（四）加强护理质量动态（范本）管理，全面落实

34、护理质量控制与管理措施。1.加强环节质量管理，提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等，护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点，每月进行不定期检查_次，对危重病人、手术病人实现_%复合，一级护理病人每月抽查_人次，以保证各项护理工作落实到位。2.在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中，加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导，加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管，最大限度的保证制度和流程的执行。3.加强重点病

35、历的终末质量监管，实现_%复核。对患者年龄_岁、adl_分、住院时间_天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现_%复核。4.加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3-4科次，每年_护理交接班观摩考评_次，通过督导交接班全过程，不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈，在保证各项安全措施落实的同时，提高护理交接班质量降低护理风险。5.规范院内高危药品管理，保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求，针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度，护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目，每月检查_次，以保证用药安全。6.努力构建专业化质量管理队伍，提

36、升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制，保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”，定期_静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准，定期_小组及院内培训，培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等；通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析，开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究，帮助临床解决实际问题；结合院内用药动态（范本），在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目，将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示，以保障临床用药安全。7.加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”，对护理安全风险评估实施统一管理，并在全院实施质量监控；定期_相关院内培训，每年_次，并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等，规范了院内皮肤问题护理管理程序；通过小组成员对院内护理不良事件进行监管，对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导，有效提升了护理人员应对能力。8.成立院内气道护理管理小组。为进一步