胃肠胰神经内分泌肿瘤诊断与治疗课件

1、胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断与治疗江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏神经内分泌肿瘤概述o定义:神经内分泌肿瘤（ ，）定义为产生多肽激素，具有共同神经内分泌标记的肿瘤o所有都有恶性潜能o分类：o 根据起源部位：o前肠o中肠o后肠o 根据有无激素分泌过多产生o 相关症状：o功能性o无功能性中肠中肠空肠空肠回肠回肠阑尾阑尾升结升结肠肠前肠前肠呼吸呼吸道道胸腺胸腺胃胃胆囊胆囊十二十二指肠指肠胰腺胰腺后肠后肠横结横结肠肠降结降结肠肠直肠直肠神经内分泌肿瘤发病部位o胃肠道 o胃()，胰腺()o小肠()o直肠()o阑尾()o结肠(时往往诊断时已伴有远处转移o即使已有远处转移，若技术条件允许，还是应当按照肿瘤外科手术

2、原则予以切除o争取保留足够的肠管及回盲瓣，尤其是对于伴有类癌综合征的患者o因大部分此类患者可能终生伴有胆汁淤积，胆囊切除术是可取的各部位局限期手术原则o胃o和型胃通常表现为惰性，故肿瘤直径小于 （最大为）应由内镜切除，并予以术后随访。o肿瘤直径大于、复发肿瘤或个以上息肉，建议进行手术切除。o具有慢性萎缩性胃炎病理背景的型胃，应予以胃窦切除术以减少胃泌素分泌。o孤立的、散发型胃常常需要胃大部切除术及淋巴结清扫术。各部位局限期手术原则o远端结肠和直肠o肿瘤体积较小（）且局限于黏膜或黏膜下层（）的情况下可以采用内窥镜下切除o经肛门切除术通常用于广基底或中等大小（）局限于黏膜下()远端直肠肿瘤o肿瘤体

3、积较小、侵及固有肌层（）、排除了淋巴结转移也考虑使用经肛门切除术o肿瘤大于、肿瘤侵犯固有肌层或区域淋巴结阳性的肿瘤处理办法通常与直肠腺癌相似，根据距肛缘的距离 来原则经典的直肠低位前切除术（）或经腹会阴联合切除术() 各部位局限期手术原则o胰腺o对于功能性的胰腺，除了伴有或小 （）的患者，应尽可能考虑手术切除治疗o常规手术治疗对患者的作用存在争议，因为这些患者若未接受广泛切除（切除术）则几乎无法得到治愈o的局部切除或摘除逐渐被推荐，更高的手术切除如胰腺十二指肠切除术（切除术）并没有作为常规推荐o除了胰岛素瘤，外科途径是经过剖腹手术，以便于对整个腹部进行探查和寻找转移的淋巴结o在非 胰岛素瘤患者

4、，可采用腹腔镜的方法治疗，且有的患者可以治愈o通常，在条件允许的情况下，应尽可能切除胰腺原发病灶局限期其他治疗症状控制同广泛期疾病常用药物生长抑素类似物质子泵抑制剂辅助治疗目前没有证据表明，局限期能够从任何辅助药物治疗中获益应当定期随访治疗治疗o广泛期治疗推荐方案总结推荐方案总结局部无法切除疾病伴或不伴远处转移局部无法切除疾病伴或不伴远处转移 治疗 药物举例 理由注释生长抑素类似物 奥曲肽 主要用于控制症状,( ) 兰瑞肽 对控制疾病进展作用有限化疗药物 链脲酶素;多柔比星; 细胞毒化疗药物疗效有限 达卡巴嗪;替莫唑胺 舒尼替尼( ) 依维莫司( )联合化疗 链脲酶素 多柔比星 链脲酶素 多柔

5、比星 针对肝脏的治疗 动脉栓塞 可能是肝转移病灶为主( ) 栓塞放疗 患者姑息治疗的一种选择 (射频消融, 冷冻疗法, 微波)治疗流程治疗流程手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞） 生物治疗生长抑素类似物（ ）干扰素联合治疗 干扰素 依维莫司 贝伐单抗化疗 替莫唑胺 卡培他滨控制症状化疗顺铂 足叶乙甙替莫唑胺 卡培他滨 贝伐单抗控制症状 靶向放疗 奥曲肽， 试验方案的化疗的化疗o细胞毒性药物治疗对低增殖（ )、基线、基线(基线时的中位值基线时的中位值 基线时的中位值基线时的中位值)、年龄、年龄 ()、性别、种族、性别、种族、 ( , )、原发部位、原发部位(肺部肺部 其他部位其他部位)、既往生长

6、抑素类似物的使用、既往生长抑素类似物的使用(是是 否）、诊断后的时间否）、诊断后的时间( 年年)、器官累及、器官累及(肝脏，骨骼肝脏，骨骼) 研究结果研究结果 未升高未升高 ( ; ) 且未升高且未升高 ()患者的中位患者的中位 明显较长明显较长 多变量分析的预后因子包括多变量分析的预后因子包括:基线基线 (; , ; ), (, ; , ; )骨累及骨累及(; , ; ),肺部作为原发部位肺部作为原发部位 (, ; , ; ) 治疗组的疾病进展风险下降了治疗组的疾病进展风险下降了(校正校正, , ; )研究研究 (摘要编号摘要编号) o研究目的研究目的o旨在评价依维莫司单药治疗晚期无症状非胰

7、腺患者的安全性旨在评价依维莫司单药治疗晚期无症状非胰腺患者的安全性 疗效疗效 o研究方法研究方法o接受依维莫司接受依维莫司 ( 天）单药治疗的患者天）单药治疗的患者o主要终点主要终点: 中心放射审查的客观缓解率（根据中心放射审查的客观缓解率（根据 ）o研究结果研究结果o，中位治疗时间，中位治疗时间: 天天o () 患者中止治疗；患者中止治疗； 原因包括疾病进展原因包括疾病进展(), 不良事件不良事件 ( ), 撤回撤回知情同意知情同意(), 死亡死亡 (), 方案违背方案违背()o例例 () 患者报告了治疗相关的所有等级不良事件患者报告了治疗相关的所有等级不良事件 包括皮疹包括皮疹 (; ),

8、 腹泻腹泻(; ), 粘膜炎粘膜炎(; ), 食欲下降食欲下降(; )。 () ()例患者发生治疗相例患者发生治疗相关的级和级不良事件严重不良事件关的级和级不良事件严重不良事件 。研究研究 (摘要编号摘要编号) 结论结论原发肿瘤进展后依维莫司单药治疗显示了很高的疾病稳定率并且中位明显延原发肿瘤进展后依维莫司单药治疗显示了很高的疾病稳定率并且中位明显延长长安全性和既往研究一致安全性和既往研究一致意义意义证实了胰腺（）和功能性证实了胰腺（）和功能性 ()以外中依维莫司的疗效以外中依维莫司的疗效分化良好的级消化道神经内分泌肿瘤分化良好的级消化道神经内分泌肿瘤: 神话还是现实神话还是现实? 研研究组究

9、组 (摘要编号摘要编号) o研究目的研究目的o 探讨是否所有神经内分泌肿瘤（）都可以根据分类标准进行分类探讨是否所有神经内分泌肿瘤（）都可以根据分类标准进行分类o研究方法研究方法o为期年的前瞻性、流行病学研究，旨在评价新诊断神经内分泌肿瘤（）的特为期年的前瞻性、流行病学研究，旨在评价新诊断神经内分泌肿瘤（）的特点及病理诊断点及病理诊断o自年月至年月，法国的所有病理实验室都受邀登记所有病例，小细胞癌除外自年月至年月，法国的所有病理实验室都受邀登记所有病例，小细胞癌除外o研究者需对患者根据研究者需对患者根据 进行形态学分类；并根据进行组织学分级进行形态学分类；并根据进行组织学分级 (有丝分裂有丝分

10、裂指数指数, 指数指数)o研究结果研究结果o在家受邀中心中，家参与了登记在家受邀中心中，家参与了登记; 共例新发病例被纳入共例新发病例被纳入 例被排除例被排除(重复或符重复或符合排除标准合排除标准)，共计得到，共计得到 个病例个病例; () 例为例为; ()例分化良好例分化良好, () 例为低分化，例为低分化， () 例为类腺癌例为类腺癌, 未分类未分类, 或无法评估或无法评估; () 例为例为, () 例为例为, ()例为例为 , ()例未例未分级分级o确认为的患者中确认为的患者中, ()例为低分化，例为低分化， () 例为分化良好例为分化良好 (平均指数为平均指数为, 范围介于范围介于之间

11、之间), ()例为类腺癌例为类腺癌o结论结论o分级分级 分化总体一致分化总体一致o很大一部分很大一部分 都分化良好因而无法根据进行分类。将来的分类中应该包含该类都分化良好因而无法根据进行分类。将来的分类中应该包含该类肿瘤，以便帮助临床医生确定是否应该按照肿瘤，以便帮助临床医生确定是否应该按照 或或 来治疗来治疗靶向放疗 肽受体放射性核素治疗（）o生长抑素受体显像技术呈高摄取的患者可以选择应用多肽受体靶向放射治疗。仍需通过进一步的随机临床试验确定的确切作用，通常用于二线治疗。类癌综合征的处理o表现：o皮肤潮红、腹泻、糙皮病o病因：o类癌肿瘤产生的激素、术后短肠综合症、由于胰腺外分泌功能不全引起的

12、脂肪泻以及烟酸缺乏o治疗：o长效生长抑素类似物，增加剂量，缩短注射间隔时间，或增加短效剂o非特异性止泻药、减瘤术或使用干扰素()o胆汁酸拮抗剂如考来烯胺（消胆胺）或考来替泊（降胆宁）o胰酶o补充烟酸或烟酰胺针对肝转移灶的治疗患者最常见的死亡原因：肝转移治疗方案：肝叶切除、不规则的转移瘤切除术、术中射频消融或冷冻治疗或联合多种治疗方法影像引导技术下肝脏介入减瘤术：射频、冷冻和微波消融栓塞、栓塞化疗、放射性微球栓塞术和经皮肝脏灌注的预后的预后o患者年生存率降低的危险因素：患者年生存率降低的危险因素：o年龄增加年龄增加危险比（）为危险比（）为o未婚（）未婚（）o肿瘤原发是位于胃（与原发部位为直肠者相比，肿瘤原发是位于胃（与原发部位为直肠者相比，位于胃的为，位于十二指肠的为，位于小肠的位于胃的为，位于十二指肠的为，位于小肠的为，位于结肠的为）为，位于结肠的为）o肿瘤分期晚（与未发生转移的相比，局部转移肿瘤分期晚（与未发生转移的相比，局部转移的为，远处转移的为，无法进行分期的为）的为，远处转