小学留守儿童登记表

1、.农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况王晨毅性别男民族汉出生日期2009 12 5公民身份证号8是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（）中职（ ）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名王亮亮出生日期1986 10当前务工地点联系电话母亲姓名霍玉娟出生日期1986 11当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际

2、监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名张开平受委托监护人电话8公民身份证号码7与被监护人关系奶孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填

3、表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、

4、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况宋俊雅性别女民族汉出生日期2009 11 17公民身份证号7是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇赵岗村邱围孜现居住地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学

5、情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名宋成文出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名宋超出生日期1983 9当前务工地点联系电话母亲姓名曾四娃出生日期1986 8当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码5母亲公民身份号码5实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名受委托监护人电话宋成文公民身份证号码7与被监护人关系爷孙女居住地地址河南省砖桥镇赵岗村邱围孜监护类型 无人监护（ ）

6、父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病

7、。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省

8、（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况吴俊杰性别男民族汉出生日期2008 01 12公民身份证号x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴后现居住地址河南省砖桥镇陈寨村吴后身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名吴志胜出生日期1979 0918当前务工地点联系电话母亲姓名陈永梅出生日期1981 08 10当前务工地点联系电话父亲公民

9、身份证号码0母亲公民身份号码1实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名吴玉宝受委托监护人电话公民身份证号码7与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴后监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（

10、签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等

11、情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况陈志豪性别男民族汉出生日期2006 07 10公民身份证号2是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型

12、是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈兵出生日期1979 12 10当前务工地点联系电话母亲姓名占中枝出生日期1978 05 29当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码8母亲公民身份号码7实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名陈德佑受委托监护人电话公民身份证号码2与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护

13、类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、

14、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出

15、务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况王运高王晨毅性别男民族汉出生日期2007 09 30公民身份证号5是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村王围孜现居住地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名王安出生日期1984 07 26当前务工地点联系电话母亲姓名高丽出生日期19861121当前

16、务工地点联系电话父亲公民身份证号码1母亲公民身份号码1实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名王建银受委托监护人电话公民身份证号码2与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村王围孜监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）

17、以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人

18、有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况陈东杰性别女民族汉出生日期2008 0826公民身份证号x是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（

19、）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈良明出生日期1983 0829当前务工地点联系电话母亲姓名杨荣出生日期1985 12 09当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码6母亲公民身份号码6实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名陈昌利受委托监护人电话1833768055公民身份证号码0与被监护

20、人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实

21、际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁

22、至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况郑紫俊性别男民族汉出生日期2007 10 28公民身份证号5是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村吴前现居住地址河南省砖桥镇陈寨村吴前身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名郑先锋出生日期1975 1017当前务工地点联系电话母亲姓名

23、刘艳娟出生日期19771124当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码x母亲公民身份号码2实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名郑成明受委托监护人电话公民身份证号码8与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村吴前监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救

24、助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健

25、康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况陈瑞性别男民族汉出生日期200610 03公民身份证号2是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情

26、况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈强出生日期1986 03 20当前务工地点联系电话母亲姓名吴平辉出生日期1987 02 16当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码0母亲公民身份号码5实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名陈昌庆受委托监护人电话公民身份证号

27、码4与被监护人关系爷孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿

28、童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不

29、在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况苏畅性别男民族汉出生日期20060325公民身份证号3是否登记户口是户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名苏国军出生日期1982 05 29当前务工地点联系电话母亲姓名

30、李晓维出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码x母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名代启芹受委托监护人电话公民身份证号码x与被监护人关系奶孙居住地地址河南省砖桥镇陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他

31、救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；

32、但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到*x省（区、市）*x市。农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况陈静性别女民族汉出生日期20061123公民身份证号是否登记户口否户籍所在地河南省砖桥镇陈寨村现居住地址河南省砖桥镇陈寨村身体情况健康（ ）疾病（ ）患病

33、（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿否就学情况幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名陈良成出生日期1981 12 12当前务工地点联系电话母亲姓名陈琳出生日期1980 当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ）否（ ）父母一方外出、另一无无监护能力是（ ）否（ ）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ）否（ ）受委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码6与被监护人关系爷孙女居住地地址河南省砖桥镇

34、陈寨村监护类型 无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ） 监护情况一般（ ）监护情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ）种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况 享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划。3、患病：患有重特大疾病。4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划。5、监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心