不完全川崎病的诊治

1、不完全川崎病不完全川崎病 前言前言 川崎病（川崎病（Kawasaki DiseaseKawasaki Disease，KDKD）是一种发生）是一种发生5 5岁以岁以下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。 19671967年首次报道至今年首次报道至今5050余年，进行大量基础、临床、余年，进行大量基础、临床、流行病学研究，但病因不清。流行病学研究，但病因不清。 发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病

2、。儿童最常见的后天性心脏病。 简史和命名简史和命名早期认识阶段：早期认识阶段： 19671967年报道年报道5050例，引起关注，正式命名为例，引起关注，正式命名为“皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征”。 19701970年，流行病学调查发现该病部分病例年，流行病学调查发现该病部分病例心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、且病理检查均有冠脉血栓形成。且病理检查均有冠脉血栓形成。 19761976年确认该病是新发现的疾病，称为年确认该病是新发现的疾病，称为“川崎病川崎病” 简史和命名简史和命名 诊断标准统一阶段诊断标准统一阶段： 19701970年，日

3、本儿科医生与流行病学家组织川崎病年，日本儿科医生与流行病学家组织川崎病研究会，制定了全世界第一个诊断标准研究会，制定了全世界第一个诊断标准 因缺乏特异性诊断方法，将常见因缺乏特异性诊断方法，将常见6 6项临床表现列出，项临床表现列出，满足其中满足其中5 5项或以上即可诊断，简单易行，被儿科项或以上即可诊断，简单易行，被儿科医生广泛接受医生广泛接受 随临床表现的演变，随临床表现的演变， 20022002年，诊断标准共经历年，诊断标准共经历5 5次修订，成为公认的标准。次修订，成为公认的标准。 简史和命名简史和命名静脉丙种球蛋白治疗后阶段静脉丙种球蛋白治疗后阶段 8080年代前，口服阿司匹林，部分

4、用激素年代前，口服阿司匹林，部分用激素 8484年，日本提出大剂量丙球治疗年，日本提出大剂量丙球治疗 8585年，美国学者报道静脉丙球可减少冠脉并发年，美国学者报道静脉丙球可减少冠脉并发症症治疗里程牌！治疗里程牌！ 2020世纪末，仍有世纪末，仍有5%5%发生冠脉并发症，又提出糖发生冠脉并发症，又提出糖皮质激素治疗皮质激素治疗减短发热减短发热 简史和命名简史和命名中国川崎病诊治现状中国川崎病诊治现状 19781978年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述 19801980年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道 1993

5、1993年，年，1010省市进行了基于医院的流行病学调查省市进行了基于医院的流行病学调查 由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球使用方法不统一使用方法不统一 我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自己的诊断治疗原则己的诊断治疗原则 诊断标准及其演变诊断标准及其演变 19721972年年9 9月修订第月修订第1 1版版 19741974年年 修订第修订第2 2版版 19781978年年 修订第修订第3 3版版 19841984年年 修订第修订第4 4版版 20022002年年

6、 修订第修订第5 5版版 病因病因 病因研究长达病因研究长达5050年，仍未明了年，仍未明了 集中集中3 3个方面：感染因素、遗传易感因素、个方面：感染因素、遗传易感因素、超抗原因素超抗原因素 也可能三方面联合作用也可能三方面联合作用 概述概述 皮肤粘膜淋巴结综合征（皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cuta-meous lymph muco-cuta-meous lymph node syndromenode syndrome，MCLSMCLS） 又称川崎病（又称川崎病（Kawasaki diseaesKawasaki diseaes，KDKD），）， 是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发

7、热是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。性出疹性小儿疾病。 19671967年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。 由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。 川崎病（川崎病（KD）的经典诊断标准）的经典诊断标准v发热持续发热持续5d5dv至少具备以下至少具备以下4 4项主要临床特征项主要临床特征 1.1. 肢端改变肢端改变掌跖红斑掌跖红斑; ;手足硬肿手足硬肿; ;病程病程2 2周手指和足趾甲周膜状脱皮周手指和足趾甲周膜状脱皮 2. 2. 多形性红斑多形性红斑 3. 3. 双侧球结膜充血

8、，非化脓性双侧球结膜充血，非化脓性 4. 4. 口唇部及口腔改变口唇部及口腔改变 口唇充血皲裂口唇充血皲裂, , 杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血 5. 5. 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大( 1.5cm, ( 1.5cm, 单侧单侧) ) 排除其他类似临床表现的疾病排除其他类似临床表现的疾病 1. 1. 肢端改变肢端改变掌跖红斑掌跖红斑; ;手足硬肿手足硬肿; ;病程病程2-32-3周出现手指和足趾甲周周出现手指和足趾甲周 膜状脱皮膜状脱皮肢端硬性肿胀肢端硬性肿胀肢端膜状脱皮肢端膜状脱皮手足硬性水肿手足硬性水肿 膜状脱皮膜状脱皮膜状脱皮膜状脱皮膜状脱皮膜状脱皮 2.2. 多形性

9、红斑多形性红斑皮肤多形红斑皮肤多形红斑卡介苗接种处红斑卡介苗接种处红斑呈荨麻疹样皮疹，呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱有瘙痒感，但无水疱或结痂或结痂皮肤多形红斑皮肤多形红斑 3. 3. 双眼球结膜充血，非化脓性双眼球结膜充血，非化脓性 双侧球结膜充血双侧球结膜充血 4. 4. 口唇部及口腔改变口唇部及口腔改变 口口唇充血皲裂唇充血皲裂, , 杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血 口唇口唇杨梅舌杨梅舌 球结膜充血球结膜充血 杨梅舌杨梅舌 5. 5. 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大( 1.5cm, ( 1.5cm, 单侧单侧) )急性期非化脓性急性期非化脓性颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大

10、卡介苗处发红卡介苗处发红颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 川崎病的其它临床表现川崎病的其它临床表现其它系统表现其它系统表现 心血管系统心血管系统: : 冠状动脉炎冠状动脉炎 心脏炎心脏炎; ; 心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤 消化系统消化系统 腹泻腹泻 呕吐呕吐 胆囊肿大胆囊肿大 血液血液 WBC PLT ESR CRP WBC PLT ESR CRP 白蛋白白蛋白 呼吸系统呼吸系统 咳嗽咳嗽 肺部异常阴影肺部异常阴影 神经系统神经系统 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍v“不完全不完全”优于优于“不典型不典型”不完全不完全: : 缺乏足够数目的典型临床特征缺乏足够数目的典型临床

11、特征, , 而非症状不典型而非症状不典型不典型不典型: : KDKD中不常见的临床特征，如肾损害等中不常见的临床特征，如肾损害等v 发热持续发热持续5d5d，少于，少于4 4项其余主要临床特征项其余主要临床特征v小婴儿小婴儿更为常见更为常见，诊断依赖疑似的各项指标。诊断依赖疑似的各项指标。 不完全或不典型川崎病不完全或不典型川崎病 不完全川崎病不完全川崎病 定义：发热定义：发热5d5d， 其他其他5 5项主要特项主要特征征 只有只有2 2或或3 3项项 不明原因发热不明原因发热5 5天以上并有任何一项天以上并有任何一项川崎病表现者要考虑本病川崎病表现者要考虑本病 其余临床特征其余临床特征v 心

12、血管系统心血管系统 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, , 心肌炎心肌炎, , 心包炎心包炎, , 瓣膜反流瓣膜反流 冠状动脉异常冠状动脉异常 (CAA)(CAA)v 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统: : 关节痛关节痛, , 关节炎关节炎v 胃肠道胃肠道 ( (见于见于1/3 1/3 川崎病患者川崎病患者) ) 腹泻腹泻, , 呕吐呕吐, , 腹痛；腹痛； 肝功能损害肝功能损害v 中枢神经系统中枢神经系统 易激惹易激惹, , 无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎； 感觉神经性听力受损感觉神经性听力受损v 泌尿生殖系统泌尿生殖系统: : 尿道炎尿道炎/ /尿道口炎尿道口炎v 其余特征其余特征 卡介苗接种处再现红斑卡

13、介苗接种处再现红斑 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 ( (轻度轻度) )，腹股沟皮疹伴脱皮，腹股沟皮疹伴脱皮 实验室检查实验室检查1. 1. 白细胞增多，中性粒细胞为主，白细胞增多，中性粒细胞为主，2. 2. 红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESRESR） 升高升高 3. C-3. C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） 升高升高 4. 4. 贫血贫血5. 5. 血脂异常血脂异常 6. 6. 低蛋白血症低蛋白血症 7. 7. 低钠血症低钠血症 8. 8. 病程病程1 1周后血小板（周后血小板（PLTPLT）增多）增多9. 9. 无菌性脓尿无菌性脓尿 ( (见于见于33% 33% 的的 KDKD患者患者) )

14、 10. 10. 血清转氨酶升高血清转氨酶升高 ( (见于见于40% 40% 的的 KDKD患者患者) ) 普遍存在普遍存在 与经典病例相似与经典病例相似v 不明原因发热持续不明原因发热持续7d7d以上、年龄小于以上、年龄小于6 6 个月的婴儿个月的婴儿 均应行均应行实验室检查实验室检查v 若此部分患儿实验室检查提示若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症系统性炎症, , 即使不具备即使不具备典型的川崎病临床诊断特征典型的川崎病临床诊断特征, ,也需行也需行超声心动图检查超声心动图检查即使应用即使应用IVIGIVIG治疗治疗, ,部分患儿发生冠脉瘤的机率高达部分患儿发生冠脉瘤的机率高达35% 35

15、% 注意注意 鉴别诊断鉴别诊断 相似临床特征的其他疾病相似临床特征的其他疾病1. 病毒感染病毒感染 如麻疹病毒如麻疹病毒, 腺病毒腺病毒, 肠道病毒肠道病毒, EB病毒病毒2. 猩红热猩红热 3. 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4. 中毒性休克综合征中毒性休克综合征5. 颈部淋巴结炎颈部淋巴结炎6. 药物过敏反应药物过敏反应7. 幼年型类风湿关节炎幼年型类风湿关节炎(JRA) 日本卫生部冠脉病变诊断标准日本卫生部冠脉病变诊断标准v冠脉管腔内径冠脉管腔内径 5 y5 y的患儿的患儿, , 3 mm 3 mm 5 y 5 y的患儿的患儿, , 4 mm4 mmv冠脉内径大于相邻节

16、段血管内径的冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.51.5倍倍v冠脉管腔不规则冠脉管腔不规则 哪些患儿需要接受治疗哪些患儿需要接受治疗? ?1. 热程热程10d以内的患儿以内的患儿2. 发热超过发热超过10d, 但临床特征和实验室指标但临床特征和实验室指标 (CRP, ESR) 提示炎症持续存在者提示炎症持续存在者以下患儿考虑给予治疗措施以下患儿考虑给予治疗措施 治疗治疗v急性期急性期 - - 静脉输注丙种球蛋白（静脉输注丙种球蛋白（IVIGIVIG） 2g/kg, 2g/kg, 持续持续 10-12 10-12 小时小时阿司匹林：阿司匹林：3050mg/kg/d3050mg/kg/d，热退改为，

17、热退改为1030mg/kg/d1030mg/kg/d，2 2周，周，v恢复期恢复期 - - 阿司匹林阿司匹林 35mg/kg/d35mg/kg/d，共用，共用3 3个月。个月。 KD KD随访随访n在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短暂性扩张者暂性扩张者出院后口服阿司匹林出院后口服阿司匹林3 35 mg5 mgkgkgd, 8-12d, 8-12周后可停用阿司匹林周后可停用阿司匹林, , 无需限制日常活动。无需限制日常活动。发病后发病后4 4 周、周、8 8 周、周、6 6 个月、个月、1 1 年和年和5 5 年年, ,随诊体检随诊体检复查二维超声心动图和心

18、电图。复查二维超声心动图和心电图。 KD KD随访随访 (2) (2) 冠脉瘤冠脉瘤: : 每天口服阿司匹林每天口服阿司匹林3 35 mg/kg5 mg/kg治疗治疗, , 直到冠脉瘤消失。直到冠脉瘤消失。 冠脉瘤消退多发生在病后冠脉瘤消退多发生在病后1 12 2年。年。 1 1年内冠脉瘤如能够消退年内冠脉瘤如能够消退, , 之后每年复查心脏超声和心电图之后每年复查心脏超声和心电图至升入初中。至升入初中。 如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄, , 建建议做冠脉造影检查。议做冠脉造影检查。 每隔每隔4 45 5年进行年进行1 1次负荷次负

19、荷ECGECG的随访的随访, , 直至升入大学。直至升入大学。 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例病例 : “: “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤 病例病例 ：以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 v 男男, 6, 6岁岁v 符合的符合的KDKD主要临床特征主要临床特征 高热持续高热持续 5d, 5d, 口服抗生素无效口服抗生素无效颈部红斑颈部红斑渗出性扁桃体炎渗出性扁桃体炎v 其他临床特征其他临床特征胃肠道胃肠道: : 呕吐呕吐, , 黄疸黄疸, , 剧烈腹

20、痛剧烈腹痛 中枢神经系统中枢神经系统: : 易激惹易激惹 病例病例 ：实验室检查实验室检查(1)(1) v检验指标检验指标 (d5)v血清学实验血清学实验: 正常正常 血和咽拭子培养血和咽拭子培养 (-) 循环免疫复合物循环免疫复合物: 正常正常 补体补体,免疫球蛋白免疫球蛋白 : 正常正常 抗核抗体抗核抗体(-) 白细胞增多白细胞增多WBC 19X 109 /L (90%中性粒细胞中性粒细胞) CRP升高升高CRP 132 mg/l 贫血（按年龄校正）贫血（按年龄校正）HB 10.8 g/L 血小板计数血小板计数正常正常病例病例 ：实验室检查实验室检查(2)(2) 及影像学结果及影像学结果v

21、 生化指标生化指标: 肝损害肝损害 & 胆汁淤积征象胆汁淤积征象总胆红素总胆红素 : 7.1 mg/dl (range 0.31.2 mg/dl) 结合胆红素结合胆红素 : 4 mg/dl (range0.10.3 mg/dl) 胆红素尿胆红素尿-谷酰转肽酶谷酰转肽酶(GGT): 272 UI/l (range 225 UI/l)转氨酶转氨酶: AST 234 UI/l, ALT 348 UI/l (range 545 UI/l)v 腹部超声腹部超声 & CT肝脏增大肝脏增大, 淋巴结肿大淋巴结肿大, 胆囊肿大胆囊肿大,胆囊壁增厚胆囊壁增厚轻度腹水轻度腹水, 肠管多发液气平肠管

22、多发液气平v 心电图心电图 & 超声心电图超声心电图 : 正常正常 病例病例 ：诊断诊断 (1)(1)v 病程第病程第9天天 : 临床症状加重临床症状加重 持续发热持续发热口唇皲裂口唇皲裂臀部和腿部红斑臀部和腿部红斑: 非融合性斑丘疹非融合性斑丘疹掌部红斑与皮疹掌部红斑与皮疹双侧双侧结膜炎结膜炎颈部与腹股沟颈部与腹股沟淋巴结淋巴结持续肿大持续肿大 (12 cm) 川崎病川崎病? 病例病例 ：诊断诊断(2)(2)v复查心超复查心超: 弥漫性冠状动脉扩张、回声增强弥漫性冠状动脉扩张、回声增强 诊断诊断 : 不完全川崎病不完全川崎病病例病例 ：治疗与随访治疗与随访v 病程第病程第9天天 1)

23、 IVIG : 2 g/kg for 24 h 2) 口服阿司匹林口服阿司匹林 :50 mg/kg，至病程，至病程2周周v 临床症状和生物学指标迅速改善临床症状和生物学指标迅速改善 CRP恢复正常后恢复正常后, 阿司匹林剂量改为阿司匹林剂量改为 5 mg/kg/d，单次口服，单次口服v 住院治疗住院治疗20天后出院天后出院 出院后出院后3周随访周随访- 心脏和腹部心脏和腹部B超超 : 完全正常完全正常Dig Liver Dis. 2008;40(7):582-584. 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例病例 : “久未消退的肺

24、炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤 病例病例 “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变v 女女, 2.5岁岁v 发热发热5d 口咽部红斑口咽部红斑 颌下触及小的淋巴结颌下触及小的淋巴结v 无呼吸系统症状或体征无呼吸系统症状或体征v 胸片胸片 左上叶肺实变左上叶肺实变 抗生素治疗抗生素治疗10d, 仍持续发热仍持续发热 病例病例 : : 实验室检查与诊断实验室检查与诊断 检查项目检查项目Day 5Day 16Day 20ESR (mm/hr)125125180WBC(/mm3)7 80011 900 -PLT (/mm3)558 000 773 0

25、00980 000HB (g/L)10.68.47.6ALT (U/L) -54 -白蛋白白蛋白(g/dL) -3.0 -尿尿WBC(/HPF) -25 -vDay 16: 仍无呼吸系统症状仍无呼吸系统症状 排除感染性恶性和自身免疫性疾病排除感染性恶性和自身免疫性疾病vDay 20: 膝部膝部, 肘部和肘部和 脚踝关节炎症状脚踝关节炎症状, 心超心超(-)vDay 22: 指端皮肤膜状脱皮指端皮肤膜状脱皮 诊断诊断:全身性幼年型类风湿关节炎全身性幼年型类风湿关节炎不完全川崎病！不完全川崎病！病例病例 : : 治疗与随访治疗与随访v 病程第病程第20天天 泼尼松泼尼松 2 mg/kg/d 体温迅速降至正常体温迅速降至正常v 2周后周后 胸片胸片 实验室检查实验室检查 正常正常 心超心超v 随后两年的随访中冠脉内径正常随后两年的随访中冠脉内径正常 Arch Dis Child 2003;88:940942 不完全川崎病的病例报告不完全川崎病的病例报告 病例病例 : 以急性胆汁淤积起病以急性胆汁淤积起病 病例病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺实变肺实变 病例病例 : 持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤 病例病例 ：持续发热并冠脉瘤持续发热并冠脉瘤v 女女, 8月龄月龄v 持续高热达持续高热达 19dv 体检体检: 无特殊发现无特殊发现v 无无