气管切开护理要素(同仁)

1、气管切开护理要素(同仁)111.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。 气管切开术气管切开术经皮气管切开术经皮气管切开术环甲膜切开术环甲膜切开术微创气管切开术微创气管切开术 11易于固定且较安

2、全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流操作复杂操作复杂, ,创伤较大创伤较大局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染等气胸、切口感染等1.1.用物准备用物准备气管切开包、口罩、帽子、手套、选择合适型号的气管套管、石蜡油、局麻药物、镇静药、气管切开包、口罩、帽子、手套、选择合适型号的气管套管、石蜡油、局麻药物、镇静药、消毒棉球、吸引器、消毒棉球、吸引器、5ml5ml注射器、吸痰管

3、、无菌生理盐水、照明灯，必要时备抢救物品。注射器、吸痰管、无菌生理盐水、照明灯，必要时备抢救物品。2.2.环境准备环境准备环境要安静、整洁，减少人员流动，要遮挡病人，劝说家属离开操作区域。环境要安静、整洁，减少人员流动，要遮挡病人，劝说家属离开操作区域。1.1.安置好病人的体位：将枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。安置好病人的体位：将枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。2.2.协助打开气管切开包。协助打开气管切开包。3.3.密切观察病情变化密切观察病情变化, ,接好心电监护，有异常及时报告医生并协助处理。接好心电监护，有异常及时报告医生并协助处理。4.4.吸痰。吸

4、痰。5.5.固定好套管并做好湿化及吸氧。固定好套管并做好湿化及吸氧。6.6.术毕安置体位（一般平卧位），整理用物，洗手记录。术毕安置体位（一般平卧位），整理用物，洗手记录。气管切开的固定气管切开的固定l固定方法：固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙“以一横指为宜以一横指为宜”u 每日要检查固定带的松紧度每日要检查固定带的松紧度u 固定带切忌用绷带固定带切忌用绷带气管切开的固定气管切开的固定 非计划性脱管问题非计划性脱管问题 怎样防止气管切开套管脱出？怎样防止气管切开套管脱出？气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l吸痰的意义吸痰的意义u清除大气道分泌

5、物，刺激小支气管，防止分泌物坠积清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积u保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力u防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道u留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l吸痰的临床指征吸痰的临床指征u患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音u出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高u患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难u血氧饱和度下降血氧饱和度下降u血压及心率的改变血压

6、及心率的改变气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l吸痰管的选择吸痰管的选择u管壁光滑、顶端圆润管壁光滑、顶端圆润u软硬适中软硬适中u直径不超过导管内径的直径不超过导管内径的1/21/2，以，以1/31/3为宜为宜u吸痰管应比气管导管长吸痰管应比气管导管长4 45cm5cm气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l吸痰并发症吸痰并发症u低氧血症低氧血症u心律失常心律失常u肺不张肺不张u气道损伤气道损伤u感染、出血、疼痛等感染、出血、疼痛等气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l预防吸痰相关合并症的技术预防吸痰相关合并症的技术u注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧

7、浓度u使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）u吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）u使用合适型号的吸痰管使用合适型号的吸痰管u吸痰时动作要轻柔吸痰时动作要轻柔u吸痰时间小于吸痰时间小于1515秒秒u吸引压力适当吸引压力适当u将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰l吸痰效果评价吸痰效果评价u呼吸音的改善呼吸音的改善u峰值吸气压降低峰值吸气压降低u呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低u潮气量增加潮气量增加u血氧饱和度改善血氧饱和度改善u呼吸情况

8、改善呼吸情况改善u血压、心率情况改善血压、心率情况改善吸痰时机的选择吸痰时机的选择 目前主张适时吸痰，而不是定时吸痰。传统观念认为定时湿化吸痰，临床观察，不必要目前主张适时吸痰，而不是定时吸痰。传统观念认为定时湿化吸痰，临床观察，不必要的吸痰可导致不必要的气道粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭，而适时吸痰比定时吸痰更的吸痰可导致不必要的气道粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭，而适时吸痰比定时吸痰更有效。一方面减少了对患者的刺激，另一方对于痰量较多的患者因拘泥于定时吸痰，而不能有效。一方面减少了对患者的刺激，另一方对于痰量较多的患者因拘泥于定时吸痰，而不能及时清除气道内分泌物，导致并发症发生。现在我

9、们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措及时清除气道内分泌物，导致并发症发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施。将吸痰不再作为常规操作。仅在患者有大量痰液储留上呼吸道，如患者呼吸音减弱，呼施。将吸痰不再作为常规操作。仅在患者有大量痰液储留上呼吸道，如患者呼吸音减弱，呼吸困难有痰鸣音，病人血氧饱和度或氧分压下降，使用的呼吸机有高压报警时才吸痰。吸困难有痰鸣音，病人血氧饱和度或氧分压下降，使用的呼吸机有高压报警时才吸痰。吸痰方法吸痰方法 常规吸痰法是将吸痰管末端反折，无负压的情况下将吸痰管插入气管内常规吸痰法是将吸痰管末端反折，无负压的情况下将吸痰管插入气管内1517cm处处（支气管分叉处

10、），再上提吸痰管（支气管分叉处），再上提吸痰管1cm，然后松开反折部分缓慢旋转上提吸痰管。但目前大，然后松开反折部分缓慢旋转上提吸痰管。但目前大量文献报道，要求每次吸痰时应先吸取气管套管内的痰液，然后再按上述方法吸痰。量文献报道，要求每次吸痰时应先吸取气管套管内的痰液，然后再按上述方法吸痰。在吸痰管上提过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用手将吸痰管反折，阻断负压在吸痰管上提过程中，如遇到阻力不可强行提出，而应立即用手将吸痰管反折，阻断负压0.52.5秒，阻力解除后，继续旋转上提，如效果不佳，还可将吸痰管与玻璃接嘴分离秒，阻力解除后，继续旋转上提，如效果不佳，还可将吸痰管与玻璃接嘴分离1.

11、52.5秒，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰。经临床实践证实，常规吸痰法持续秒，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰。经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管负压吸引，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小粘膜的损伤较小吸痰的注意事项吸痰的注意事项吸痰严格无菌操作，一根吸痰管只能用一次气道吸引，坚持由内向外的原则吸痰，先吸气管吸痰严格无菌操作，一根吸痰管只能用一次气道吸引，坚持由内向外的原则吸痰，先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔。内分泌物，再吸口腔、鼻腔。吸痰动作要轻稳，采用旋转

12、上提的方式，切勿上下抽动。吸痰动作要轻稳，采用旋转上提的方式，切勿上下抽动。一次吸痰不超过一次吸痰不超过15秒秒,吸痰前后应给于高流量吸氧吸痰前后应给于高流量吸氧2-3分钟。分钟。吸痰过程中应注意观察患者的心率、血压及血氧饱和度等指标，注意观察痰液的量、颜色、吸痰过程中应注意观察患者的心率、血压及血氧饱和度等指标，注意观察痰液的量、颜色、性质及黏稠度。性质及黏稠度。吸痰负压以吸痰负压以0.02-0.04mpa为宜。为宜。气管切开患者每日从呼吸道排水量约气管切开患者每日从呼吸道排水量约1000ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤湿化，调温的作用，吸入未经湿

13、化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管、肺不张、继调温的作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物粘稠，痰不易咳出，易造成堵管、肺不张、继发性感染等并发症。发性感染等并发症。气道湿化气道湿化l目的目的u替代上呼吸道的温、湿化功能替代上呼吸道的温、湿化功能气道湿化气道湿化l湿化方式的选择湿化方式的选择u温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）u雾化器雾化吸入雾化器雾化吸入u应用推注泵持续静注湿化液应用推注泵持续静注湿化液u气道内注入或滴入湿化液气道内注入或滴入湿化液气道湿化气道湿化l根据痰液的粘稠度调整气道湿化根据痰液的粘稠度调整气道湿化u痰液黏稠分三度：痰液黏稠分三度：

14、u痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留u痰液较痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净 u痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗气道湿化气道湿化l湿化效果评价湿化效果评价u湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰 管、导管内壁无结痂现象管、导管内壁无结痂现象u湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可

15、有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂壁有结痂u湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重气囊管理气囊管理l气囊充气的作用气囊充气的作用u防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管u机械通气时不漏气机械通气时不漏气气囊管理气囊管理l理想的套囊充气理想的套囊充气u 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时

16、又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注u临床上应选择临床上应选择“最小封闭容积最小封闭容积”和和“最小封闭压力最小封闭压力”u可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O)18mmHg(25cmH2O) 气囊管理气囊管理l气囊放气？气囊放气？l高压气囊与低压气囊？高压气囊与低压气囊？高压气囊 低压气囊气囊管理气囊管理l气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除目的目的 清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌清除气管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染物积聚引起气管黏膜糜烂及感染气囊管理气囊管理l

17、气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除方法一方法一 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度吸痰管插入超过气管切开长度2cm2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气。然后把气囊充气。 * * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。气囊管理气囊管理l气囊上分泌物的清除气囊上分泌物的清除方法二方

18、法二 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。 * * 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。伤口换药的注意事项伤

19、口换药的注意事项伤口换药动作要轻柔；伤口换药动作要轻柔；严格执行无菌操作原则；严格执行无菌操作原则；根据伤口分泌物多少适当增减换药的次数，一般来说，每日两次，随脏随换。根据伤口分泌物多少适当增减换药的次数，一般来说，每日两次，随脏随换。鼻饲前将气管内痰液及口腔内分泌物吸净，鼻饲中及鼻饲后鼻饲前将气管内痰液及口腔内分泌物吸净，鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰，避分钟内尽量不进行吸痰，避免引起呕吐或胃内物反流。免引起呕吐或胃内物反流。病情许可，鼻饲时床头抬高病情许可，鼻饲时床头抬高30-40度，并至少保持度，并至少保持1小时，利于食物消化、胃排空、防止食小时，利于食物消化、胃排空、防止食物返

20、流。物返流。鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部。鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部。气管切开患者每天至少给于口腔护理两次，保持口腔清洁，避免细菌滋生。气管切开患者每天至少给于口腔护理两次，保持口腔清洁，避免细菌滋生。并发症的护理并发症的护理l出血出血原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。 处理处理：发生大出血时，立即进行气管插管压迫止血。发生大出血时，立即进行气管插管压迫止血。并发症的护理并发症的护理l皮下气肿皮下气肿原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可

21、延及胸及头部。原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。 处理：发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利于观察进展情况。处理：发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利于观察进展情况。并发症的护理并发症的护理l 意外脱管意外脱管 原因：常因为固定不牢固所致，不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。原因：常因为固定不牢固所致，不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 预防：随时检查系带及气囊充气情况。预防：随时检查系带及气囊充气情况。 处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。处理：先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力

22、时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。并迅速通知医生，重新插入套管。并发症的护理并发症的护理l感染（切口及肺部感染）感染（切口及肺部感染） 原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药并发症的护理并发症的护理l 气道梗阻痰栓或异物阻塞导管气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理紧急处理: :应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道并发症的护理并发症的护理l纵隔气肿和气胸纵隔气肿和气胸原因：切口过低、气管前筋膜分离过度、切口缝合过紧。原因：切口过低、气管前筋膜分离过度、切口缝合过紧。处理：及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外处理：及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救