血管病引起的急腹症

1、血管病引起的急腹症急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了 急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症?詈吞逭鳎 ?同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括急性阑 尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石 症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破 裂等，涉及内外妇儿各科。罹患急腹症的患者发病急骤、发 展迅速、腹痛等症状剧烈，对于诊断的速度和精确性要求极 高。假如处理不当，失治误治，严重者会危及生命。但是今天在这里，我本人急切地想和大家讨论的，并不 是上面所述的那些常见的急腹症相关疾病，而是由血管病变 引起的急腹症。近些年，血管病变引起的急腹症，越来越受到临床

2、医生 的关注和重视，患者来就诊时的误诊率也在逐渐降低。发病 原因主要分为腹部血管的栓塞、血栓形成和动脉瘤破裂等因 素。常见的风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜 炎、心脏附壁血栓脱落等，均容易导致肠系膜动脉栓塞、肾 栓塞；血栓形成如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成；动 脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。其 中最为常见的是肠系膜上动脉血栓形成导致的急腹症。作为一名从业多年的周围血管科医生，即便是我系统地 学习过外科学，也曾多年承担急诊外科的值班工作，但一提 到急腹症，我首先想到的还是阑尾炎、肠梗阻、结石、异位 妊娠等这些常见病。然而实际临床工作就是这样现实和残 酷，总是在我

3、放下戒心的时候给我一些颜色。这则病例发生在 2012 年，一位 32 岁的小伙子，本来是 邮局里面 EMS 的快递员，每日的工作无非就是往返于邮局 与收寄地之间，生活的轨迹平实而简单。看上去他很健康， 只是时不时会流鼻血， 并无大碍。 2012 年初邮局单位组织体 检，结果提示他的血小板是 800× 109/升，是正常范围 （100-300× 109/升）的 2-3 倍。尽管知道是异常结果，但他 并没有积极求医。到了同年年底，才到我院的血液科复查血 常规， 结果血小板飙升至 l000×109/升，诊为血小板增多症， 收住院拟进行系统的诊疗。可是住院不到两天，患者的

4、足趾就开始发牛紫绀，疼痛 难忍。血液科的医生都了解，原发性血小板增多症不单单是 血小板计数增多，而是血小板的数量增多和功能异常并见， 最终导致血凝功能异常。足趾紫绀疼痛，就是由此出现的急 性下肢动脉血栓形成引起的下肢缺血症状。经过中西医结合 治疗，患者病情缓解，顺利出院。此后该患者一直非常感激 信任我们，经常来血管外科和血液科复诊，根据血液科的诊 疗经验，如血小板在 600× 109/升以内，则再次发作血栓的 概率是极低的。2013 年 6 月清晨 6 时左右， 患者突然打电话， 自诉恶心呕吐、腹胀腹痛难忍。这个患者那段时间血小板数值控制得 较好，但他平素喜欢进食油腻和饮酒。所以听他

5、述说症状， 我惯性地考虑是不是急性胃肠炎或胆囊结石、胆囊炎，告知 他先立即到急诊就诊。待我到急诊去看患者时，查体见双足 的皮肤并没有紫绀等现象，而是腹部胀大，压痛明显，叩诊 鼓音，肠鸣音减弱。再次询问后，患者表示腹部胀痛难忍，晨起还呕吐了好 几次，也没有排气排便。腹部彩超显示：肠系膜下动脉及脾 动脉血栓形成。因此加急追查腹部动脉 CT 及血凝功能常规 +D-D ，临近下午一点，检验提示血液高凝， D-D 明显升高， CT 的结果也确诊为肠系膜动脉血栓形成，同时其腹胀腹痛 的程度明显加剧。于是立即收住院，给予禁食水、留置胃肠 管减压、低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治疗。在患者住院期间，我一直严密观

6、察他的血凝变化及临床 症状，比如有没有鼻黏膜出血、尿血、牙龈出血等出血倾向 的问题。幸运的是，患者此次还是以血栓疾病为主，并没有 向着血小板功能异常、出血的力向发展，提着的心总算可以 放下，不禁大松一口气。入院第三天患者只有轻微腹胀，偶 尔出现恶心症状，开始进流食。与此同时，考虑患者本人形 体肥胖，平素恣食肥甘厚昧，喜好饮酒，面部多油，两目多 眵，头发分泌油脂较多，腹部胀满不舒，食欲不振，下肢行 走无力，舌体胖大苔白腻边有齿痕，脉弦滑，考虑以气虚湿瘀化浊为主要辨证，又继续给予益气健脾、活血祛湿、芳香 化浊中药汤剂调养。 患者病情逐渐平稳下来， 症状好转出院。从这份临床病例来看，我总结如下一些经

7、验，应当告知 同行和患者注意。1. 急腹症常规易行的检查是腹部彩超和腹部X 光。2. 突然出现的腹胀腹痛，查体有腹部的压痛、反跳痛， 甚至板状腹， 一定要考虑排除血管性因素， 而腹部血管的 CT 是很好的筛查手段。3. 虽然急腹症有严重的感染炎性反应，会引起血液高凝 状态、 D-D 升高，也仍要不遗余力地检验血凝功能常规加 D-D ，并把数值作为评估病情的参考。4. 对于那些有基础疾病的患者更加不能掉以轻心，要把 例如房颤、心脏附壁血栓、血液系统疾病和腹痛联系起来， 整体思考疾病。在治疗血管性急腹症期间，原发基础疾病的 诊疗要同步进行。5. 对于专科中临床经验指导的安全数值可做参考，但不 是绝对安全的标准，一定要结合患者的具体情况而定。比如 有同时罹患反复的血小板异常、血栓病史、糖尿病、血脂代 谢异常等，这时就不能用单一的数值作为衡量评估标准。6. 在对于腹腔内血栓栓塞类疾病所导致的急腹症，不要 只注重西药溶栓、 中药活血化瘀的问题， 也要注意观察病情，不要向出血的反方向发展，酿成严重的出血并发症7. 待急性期过后，选用中医药整体辨证地施治，对于改 善患者症状、提高生活质量、预防反复发作有积