血流动力监测各指标与临床意义

1、血流动力监测各指标及临床意义 血流动力学监测得每个参数都有她得临床意义 ,怎样结合其它参数或临床等等都就 是我们应该掌握与经常思考得，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参 数 .本文介绍了直接测量所得指标 :上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心 室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。由直接测量指标所派生得指标:心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数与 PI C参数：血管外肺水、胸内 血容量 .介绍了临床应用于判断左心功能、疾病得鉴别、心功能状态得治疗原则、指导疾 病得治疗等。供大家参考。、主要监测指标1、 1 直接测量所得指标.上肢动脉血压 （AP）正常

2、值：收缩压 12、018、kPa（9010m H）,舒张压 8、012 、0kPa（60 0mmHg） 。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹 性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。一般用袖带血压计测量。在休克或体循 环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准 1 。血压就是反应心排量水平与保证 器官有效灌注得基础 ,过高时增大左室后负荷与心肌耗氧 ,过低不能保证重要器官有效灌 注.当低于 75mmHg 时,心肌供血曲线变陡下降 ,因此,M P75 80mmHg ，就是 保证心肌供血大致正常得最低限度 2 。对原有高血压病人，合理得 MAP 应略高于此。 1。1.2 心率（HR） 正常值：

3、60 100 次min 。反映心泵对代谢改变、应激反应、容量 改变、心功能改变得代偿能力。心率适当加快有助于心输出量得增加,<50 次 /min 或160 次 n ，心输出量会明显下降 3 。.1。中心静脉压（ CVP） 正常值：、 4 、 1 kPa（ 12cmH20） 。体循 环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP 发生变化 ,胸腔、腹腔 内压变化亦可影响 CVP 测定结果。在无条件测定 PCWP 时,P 对血容量得估计及输 液得监测有一定价值。一般 CVP 增高见于右心衰，严重三尖瓣返流 ,心包填塞 .C低 反映血容量不足，但补液时需考虑左心功能 （LED）4

4、。1.1。4 右心房压（ RAP） 正常值：01、07k（ 8mHg ）。反映循环容量负 荷或右心室前负荷变化，比 P 更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室 前负荷增加 ,右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。超过 1mH 升高 ,升高见于右心衰竭 （包括右心室梗死）、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩 窄性心包炎、 心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，降低。 1.5 右心室压（ RV）正常值：收缩压 2、003、3kP（125 mHg） ，舒张压 0 、07kPa（ 8mHg ）。异常： 收缩压30m H ，舒张压 1 mmHg. 收缩压一般反

5、映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态,舒张压意义同 RP. .1。肺动脉压（PAP） 正常值 :收缩压 2、03、3（55mm g）, 舒张压 1、0 、87kPa（14 Hg）, 平均压 1、3、67kPa（10 0mmHg ）。 异常:收缩压 30m g ，舒张压 20 Hg 。反映右心室后负荷及肺血管阻力得大 小，肺动脉平均压超过 3、ka 时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况 下，它在一定程度上反映左心室前负荷。 在左心衰竭、 二尖瓣狭窄或关闭不全、 肺心病、 肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心脏病与原发性肺动脉高压症时，增高。 肺动脉收缩压降低见于 :低血容量

6、，肺动脉狭窄，瓣上或瓣下狭窄 ,Est n 畸形，三 尖瓣狭窄 ,三尖瓣闭锁 .1。7 肺毛细血管嵌顿压 （PCW ） 正常值 :、801、60kPa（62mg）。 反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低 ,故 PWP 能较准确地反映 左室舒张末期压力 （LVE P），从而反映了左心室前负荷大小 .要注意在下列情况下CWP 可能高于 E 5 ：二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。 肺静脉 阻塞 .肺泡内压增高 （如持续正压通气 ）。在左心室壁病变僵硬时， WP 可能低于 LVEDP。P WP 升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应 性下降与血容量

7、过多时；当血容量不足时，则降低。监测得目得在于,给左心室以一个最适宜得前负荷 ,使之保持在不足以引起肺充血得范围内，同时又要根据原理,用足够得前负荷使心肌纤维适当得伸长以达到最大得心排血量。临床上对心脏病病人，一般以 PC P 略高（即 11mm ）为正常值，这样可充分发挥 Frank Staling 定律 得代偿机制，维持心输出量得要求，又不至于发生肺郁血。急性心肌梗死时 ,监测尤为重 要,因为能反映左心室收缩功能受损得程度、 射血功能及左心室壁心肌得顺应性。 研究证 明6 ，急性心肌梗死时，心室长度张力曲线得顶峰发生在范围内。若大于此值,心功能极少改善 ,甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺

8、水肿 .发生关系如下 7：18 mHg 无 肺充血现象：在 18 24mmHg 开始出现肺充血 ,肺片可见肺门血管阴影扩大；在 25 30mmHg 呈轻度至中度肺充血，胸片可见肺周围模糊与腺泡周围呈花瓣状阴影得融 合;>30mmH 可发生急性肺水肿，胸片呈 “蝴蝶状 ”肺泡性肺水肿得表现。 1.1?8 心 输出量（ ） C正常值： 46L min 。用温度稀释法所得得结果实际上就是右室输 出量.输出量大小受心肌收缩力、心脏得前负荷、后负荷及心率等4 个因素影响 .表示为：CO=SV（ 心室每搏量 ）×HR（心率） .1、 2 由直接测量指标所派生得指标1.2.1 心脏排血指数

9、C正常值 :2、 4.0L mn/ m2。CI 低于 25 mi /m 2 时可出现心衰 ,低于 1 。 /min/m 并伴有微循环障碍时为心源性休克 8。1.2.2 心脏搏出量（ SV） 正常值： 60 9ml 。S反映心脏每搏泵血能力，影响因素 有：心肌收缩力、前负荷、后负荷 ,一些作用于心肌细胞膜内 受体及能改变心肌浆网 钙离子释放得药物能明显增加 V；在一定范围内 ,增加心脏得前负荷或后负荷亦可适当 增加 ,但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加 .。 2. 肺血管阻力 （PV）及肺血管阻力指数（ R ） P正常值 :100 50 dyn ·s·c -5 。 VRI

10、202 dn·s·2·cm5。反映右心室后负荷大小， 肺血管及 肺实质病变时亦可影响结果。1.2。4 全身血管阻力（ V）及全身血管阻力指数 （SVI） VR 正常值： 60 12 dy ·s·-。VI0040 dn·s·m ·m -。反映左心室后负荷大 小 ;体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致得血管收缩与舒张状态， 均可影响结 果。体循环总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛（低排高阻型）。但血管活性药物得应用亦可引起体循环阻力得增加或降低 9。.2。5 左心室做功指数 （LVSW） 正常值： 40

11、60 /min 、 m 2.反映左心室肌收 缩能力，如果 LVSWI 低于正常 ,说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强， 但此时心肌耗氧量亦增加。1.2 。右心室做功指数（ VSl） 正常值： 0 Kg/ in 、 m2.反映右心室肌收 缩能力。1、3ICC参数1。31 血管外肺水（ exrvscuar ater EVLW） 总得肺水量 = 肺 血含水量 +血管外肺水量 EVW分布于血管外得液体。 任何原因引起得肺毛细血管滤 出过多或液体排除受阻都会导致 EVLW 增加，倍得 ELW 影响气体弥散与肺得功 能。正常 EL 500m 。意义为反映肺渗透性损伤得定量指标，帮助了解肺循环得

12、 生理及病理生理改变及气体弥散功能 10 ；指导肺水肿得液体治疗 ,判断利尿疗效 11 ；预示疾病严重程度 12 ；评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响 3.1。3.2 胸内血容量 （intra ho cic bood volume ITBV）TBV- 反映心脏前负 荷得敏感指标，优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 ,不受机械通气及通气时相得影响 14 。 ?2临床应用 2、1 判断左心功能 15 ：描绘左心功能曲线就是衡量心泵功能得适用指标 ,对判断预后及 指导治疗均有意义。以测得得肺小动脉楔嵌压（与左心室舒张末压大致相同）为横坐标 其对应得心脏指数或每博作功指数为纵坐标来描绘。 正常

13、左心室功能曲线很陡 ,左心功能受损害时曲线变平坦 .有两种情况 :2.1。2 如 WP>20m g ，可交替结扎 四肢或快速利尿来减少回心血量与降低前负 荷，然后测出 WP 下降值，亦取前后两点 连一线（图 4）。2.1PCW14Hg, 可用增加血容量办法 （如短时间内快速补液）使 PCWP 升至 20mH ,在左心功能座标图上描出前后两点 ,可连一线 （图 ）有三种情况：连线向上 , 示心功能好；连线平坦 ,示心功能较差 ;连线向下，示心功能差 .若原来 CI>2。 L/ n/M 2，而且 C下 降后连线向下（ ），为心功能好。若原来 CI<2.5L/min M 2,而且

14、PC下 降后连线平坦（ B），为心功能差。 2?、疾病得鉴别。2右心室梗死 6 :血流动力学表现为右心室舒张末压升高，而肺小动脉楔嵌压代 表左心室舒张末压正常 .室间隔穿孔： 血流动力学表现为右心室压力明显升高、 右心室血 氧增高 ,以及出现高大波 .2、2、心源性与非心源性肺水肿得鉴别，在排除影响P WP 因素后，可用 C 指标来鉴别 ,PWP>2 、 Pa（18mmHg ）时心源性可能性大 ,、3kPa（ mmHg ） 时则心源性水肿可以肯定 ,<1 、 kPa（ 14m Hg） 则基本排除心源性肺水肿。 2. 急性肺栓塞临床表现类似心源性休克，血流动力学均可表现为PA、 VR

15、 升高，MAP 、CI 降低，但前者 P P偏低，后者 CWP 偏高17 。 4 急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现 SV、CI、MP 下降,RP 与 P升高值相近，但后者 AP 监测波形呈 “平方根号 "样特征性改变 .2。2。5 血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义 18 。心源性休克常出现 CI 下降、心脏前负荷增加 ;低血容量休克表现为心脏前负荷下降、 CI 降低、 SVI 增加 ;过 敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、 CI 减少；感染性休克按血流动 力学可分为高心排低阻力型与低心排高阻力型休克。、3 不同心功能状态得治疗原则 19 危重病人血流动

16、力学监测得目得就是确定输液 量、血管活性药物应用得种类与剂量、以及利尿药得应用，以便维持有效得血液灌注， 保证充足得氧供，同时又不过多增加心脏负担与心肌氧耗量,故应根据监测指标综合分析，及时解决主要矛盾。1一般型 CI>2. l/mi /2，PCW<2 、0kPa，本组病人无需特殊处理，当HR>100 次分，动脉收缩压 >18 、6kP （140mmHg） ，可考虑应用镇静剂或小剂量B 阻滞剂。肺瘀血型 > 25 l/min/m 2,PCWP>2 、0Pa（1mm g），治疗目标为 降低 PCWP,可应用利尿剂、静脉扩张药 .低血容量型 C2。5 l/min

17、/ 2，PCWP 2、 0kPa （ 15mm ），治疗目 标为适当静脉输液 ,增加心脏前负荷，提高心排量。左心功能不全型 CI2.5L l/mi /m 2,PCWP2、0k a（ 5mmHg ），治疗目标为提高 CI、降低 PWP ，使用血管扩张剂、利尿剂 ,必要时加用正性肌力药物5.心源性休克型 CI<1.8 /min/ ，CWP>4 、0kPa （30mmHg ），治疗目标 为提高 CI、降低 PCP，以正性肌力药及血管扩张药为主， 同时可采用主动脉内气囊反 搏治疗。、右心室梗死型 CI<2。 l/ in/ 2，CVP 或 RAP升高， CWP 下降血流动力学分型CI

18、C治P 疗 原 则 不需要治疗 荷（利尿、扩静脉药 ） 容量及正性肌力药 荷及正性肌力药施+ 表 1 不同心功能状态得治疗原则2、 4 右室心肌梗死得血流动力学参数变化及治疗参数变化 :A 平均压1mmHg ，APAWP>0、65 ，右心房压力曲线呈 “”或“” 型，右心室压力曲线呈 “平方根号 ”改变，如合并左室梗死 ,AWP 亦可增加 治疗 :PAW<15m Hg 时应扩容； AWP>1 mmH 时应用正性肌力药物、血管扩张剂。2、5 心衰合并血容量不足 20 AP=8mHg、严密监测下扩容，如 PAP 上升达 1 - 0mmH ，CI 上升， 则维持补液 ,根据 PAP

19、 调整；如补液后 C无升高或出现肺淤血征象 ,则停止补液、 2、6 血流动力学指导血管活性药物应用 2 血管扩张剂对血压影响随变化 :如果周围循环阻力降低， O 上升，B上升，PAWP 下降不明显在 -1 MMHG ，则允许。如果血压下降 ,PAWP 明显下降,则加用血管收 缩剂如多巴胺2、低血压状态 (<2 、2, W < 12)处理步骤及治疗选择 22 首先给予容量负荷 250ML ，然后分三种情况 :2。 7 。 CI<2 、2， AWP < 2,则重复容量负荷、27.CI>、, 12<PAWP <18 ，则继续补液 ,观察 CI与 PAWP 变

20、化、 27。3AWP>18 时,如 C、 2，则为心原性，则用利尿剂与正性肌力药；如 CI>2 、2 则用利尿剂与硝酸盐、2、了解肺换气功能及全身氧动力学状况 :根据动脉与混合静脉血血气结果、吸入氧浓 度等 ,可经有关公式计算出肺得换气功能与全身氧动力学指标，从而指导临床诊治23。S数值正常 60 0 ：反应氧供等于氧需 ,等于 89 9%时为氧耗小或氧释放 大，体温过低 ,麻醉，高氧血症，左向右分流。小于 0时为寒战，高热，焦虑。低灌 注,贫血，低氧血症。参考文献 1?、刘大为、 血流动力学监测常用参数得临床应用、中华医学杂志， 006 、 8(4):286、沈洪、急危重症中无创

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